診療用エックス線装置設置届出事項変更届(第28号様式)
どんなときに
- 診療用エックス線装置等を更新、増設、減少させたとき。
(型式番号等が同一のエックス線装置を更新する場合は、届け出の必要はありません) - エックス線診療室の構造設備等を変更したとき。
いつまでに
変更後10日以内。
届出に必要な書類
提出部数 2部
- 診療用エックス線装置設置届出事項変更届
(補足)更新、増設する場合は以下の書類も必要です。 - 診療用エックス線装置設置届(ワード形式:101KB)
- エックス線診療室の平面図、側面図(管理区域が明示されているもの)
- しゃへい計算書
- 漏洩線量測定結果表
その他、装置一覧表、当該エックス線装置のカタログ等あれば提出してください。
注意、その他
エックス線診療室の構造設備等を変更する場合は、構造設備の変更としての「変更許可申請」または「一部変更届」、有床診療所であれば「施設使用許可」が必要になる場合もあります。詳しくは保健所へお問い合わせください。
届出書様式