消 防 訓 練 実 施 届
令和　　年 月 日

（宛先）岡崎市消防長

 （防火管理者又は防災管理者）　 　　　　
氏　名　　　
　（電話　　　　　　　　　　　）　　
岡崎市火災予防条例第 51 条の規定により、消防訓練の実施を届け出ます。
訓　練　日　時	　　　　年　　月　　日　　　時　　分　～　　時　　分	
防火対象物	所 在 地	岡崎市　　　　　　　　　　　　　　　	
	名　称	　　　　　　　　　学区市民ホーム	
参　加　人　員	　　　　　　　　人	
訓練概要	防火管理	□消火訓練・避難訓練・通報訓練（119番通報あり）
□消火訓練・避難訓練・通報訓練（119番通報なし）
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	防災管理	□地震、その他特殊な災害発生時における避難訓練
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※防災管理者は大規模事業所のみ該当します。（消防法第36条第１項）	
物　品　借　用	□無　□有	
※ 受 付 欄	※ 経 過 欄	
		
注　１　該当する□内にレ印を記入すること。
　　２　物品借用の際は、消防物品借用申請書を提出すること。
３　※印欄は、記入しないこと。