介護保険要介護・要支援認定変更申請書

申請書名

• 介護保険要介護・要支援認定変更申請書（PDF形式 300キロバイト）
• 介護保険要介護・要支援認定変更申請書見本（PDF形式 446キロバイト）

内容

要介護認定・要支援認定には有効期間があります。すでに認定をお持ちのかたで、その期間の途中に状態が変化し、現在受けている要介護度（ 要支援1から2、要介護1から5）に変化があると思われる場合は変更申請ができます。そのための申請にご利用ください。

対象者

すでに要介護認定を受けているかたで、現在受けている要介護度に変化があると思われるかた。

提出時期

上記「対象者」に該当する場合に提出できます。

受付窓口

介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）、各支所

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月28日から1月5日を除く）8時30分から17時15分

記載要領

• 「被保険者番号」欄は、介護保険の保険証を見て記入してください。
• 「入院・入所の有無」欄は、本人が自宅にいらっしゃる場合は、「無」に丸を付けてください。
• 「提出代行者」欄は、ご家族のかたが申請される場合は、記入の必要はありません。
• 「主治医」欄は、主治医がいない場合を除いて必ず記入してください。主治医が複数いる場合は、介護が必要になっている原因の主たる傷病の担当医師を記入してください。
• 「第2号被保険者」欄は、40歳以上65歳未満のかたは必ず記入してください。
• 「記名・押印」欄は、欄上の文章を読んで、同意していただける場合に記入してください。代筆でも結構です。

窓口に持参していただくもの

• 介護保険の保険証
• 第2号被保険者については、医療保険(健康保険)の保険証またはそのコピー
• 印鑑（認印でも結構です）
• 個人番号カード、または通知カード
• 窓口に来られる方の本人確認できるもの　　

　　　（運転免許証、介護または医療保険証等、顔写真のついているものは1点、顔写真のついていないものは2点必要です）

• 代理人が申請に来られる場合は、委任確認できるもの（認定を受ける方の介護または医療保険証の提示で可）

手数料

無料

その他

一般病院に入院している間は介護サービスを利用できません。したがって、 入院後すぐの状態の安定していない時期に変更申請していただくのではなく、状態が安定して退院の目途が立った時点以後に申請してください。

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