在宅福祉サービス事業様式集

在宅福祉サービス事業申請様式

内容

在宅福祉サービス事業を申請する場合、申請書等の提出が必要です。

申請方法

長寿課地域支援係（福祉会館1階　19番窓口）へ申請してください。
（補足）担当の地域包括支援センター、ケアマネジャーによる提出代行が可能です。

その他

詳しい内容は、各サービスのページでご覧ください。（サービス名称をクリックで別ページへ）

• 在宅福祉サービス事業利用変更届については、こちら（別ページを表示）
• 在宅福祉サービス事業受給資格喪失届（利用辞退届）については、こちら（別ページを表示）

在宅福祉サービス申請様式

サービス名称	申請書	付票等	その他	持参するもの
家族介護用品購入助成券（おむつ券）	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 135キロバイト） 統一様式	付票（おむつ券・見舞金・布団乾燥・寝具貸与・訪問理容）（PDF形式 131キロバイト） 統一様式
在宅ねたきり高齢者等見舞金	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 135キロバイト） 統一様式	付票（おむつ券・見舞金・布団乾燥・寝具貸与・訪問理容）（PDF形式 131キロバイト） 統一様式		本人名義の預金通帳
布団乾燥等又は寝具貸与	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 135キロバイト） 統一様式	付票（おむつ券・見舞金・布団乾燥・寝具貸与・訪問理容）（PDF形式 131キロバイト） 統一様式
訪問理容サービス助成券	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 135キロバイト） 統一様式	付票（おむつ券・見舞金・布団乾燥・寝具貸与・訪問理容）（PDF形式 131キロバイト） 統一様式
見守り配食サービス	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 135キロバイト） 統一様式	見守り配食（付票・誓約書・緊急連絡先同意書）（PDF形式 326キロバイト）	見守り配食（居所届出書）（PDF形式 70キロバイト） 住所と居所が異なるかた等（該当者のみ）	運転経歴証明書 （該当者のみ）
見守り配食（日中独居）サービス	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 135キロバイト） 統一様式	見守り配食（日中独居）（付票・誓約書・緊急連絡先同意書）（PDF形式 351キロバイト）	見守り配食（居所届出書）（PDF形式 70キロバイト） 住所と居所が異なるかた等（該当者のみ）	運転経歴証明書 （該当者のみ）
緊急通報システム設置（貸与）	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 135キロバイト） 統一様式	緊急通報システム（付票・誓約書）（PDF形式 249キロバイト） シルバーハウジング（県営）にお住まいのかたはこちら	緊急通報システム（届出書）（PDF形式 98キロバイト） 住所と居所が異なるかた等（該当者のみ）
ふれあいデイサービス	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 135キロバイト） 統一様式	ふれあいデイ（付票・誓約書）（PDF形式 146キロバイト）	ふれあいデイ（健康診断書）（PDF形式 101キロバイト）	利用可能かどうか事前に相談、その結果、対象者となる場合は、診断書の提出が必要
家具転倒防止金具の取り付け	家具転倒防止金具取付（申請書）（PDF形式 115キロバイト） 記入例はこちら		家具転倒防止金具取付（同意書）（PDF形式 92キロバイト） 借家の場合 記入例はこちら	地震に対する備えは大丈夫ですか？（PDF形式 239キロバイト） 参考資料