在宅福祉サービス様式集

在宅福祉サービス申請様式

申請書名

在宅福祉サービス申請様式及び付票等

内容

在宅福祉サービスを申請する場合

申請者

対象者、対象者以外の親族

受付窓口

長寿課地域支援係（福祉会館1階　19番窓口）
（補足）担当の地域包括支援センター、ケアマネジャー申請代行可能です。

受付時間

8時30分から17時15分

その他

詳しい内容は、各サービスのページでご覧ください。（サービス名称よりリンク）

• 在宅福祉サービス利用変更届 については、こちら（別ページを表示）
• 受給資格喪失（利用辞退）届については、こちら（別ページを表示）

在宅福祉サービス申請様式

分野	サービス名称	申請書	付票	診断書等	その他	持参するもの
在宅介護支援	家族介護用品購入助成券（おむつ券）	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 174キロバイト） 統一様式	家族介護用品購入助成券・見舞金・布団丸洗い・寝具貸与・訪問利用付票（PDF形式 168キロバイト）	不要
在宅介護支援	在宅ねたきり高齢者等見舞金	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 174キロバイト） 統一様式	家族介護用品購入助成券と統一	不要		本人名義の預金通帳
在宅介護支援	布団丸洗い乾燥等又は寝具貸与	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 174キロバイト） 統一様式	家族介護用品購入助成券と統一	不要
在宅介護支援	訪問理容サービス	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 174キロバイト） 統一様式	家族介護用品購入助成券と統一	不要
生活支援	見守り配食サービス	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 174キロバイト） 統一様式	見守り配食サービス付票・誓約書（PDF形式 253キロバイト） 見守り配食サービス緊急連絡先同意書（PDF形式 8キロバイト）	不要	見守り配食サービスの利用に関する居所届出書（PDF形式 7キロバイト） 住所と居所が違うかた	運転経歴証明書 （対象要件のかた）
生活支援	見守り配食（日中独居）サービス	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 174キロバイト） 統一様式	見守り配食（日中独居）見守り配食（日中独居サービス付票・誓約書PDF形式 227キロバイト） 見守り配食(日中独居)サービス緊急連絡先登録同意書（PDF形式 9キロバイト）	不要	見守り配食（日中独居）見守り配食（日中独居サービス家族状況申出書PDF形式 9キロバイト）	運転経歴証明書 （対象要件のかた）
安心	緊急通報システム設置（貸与）	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 174キロバイト） 統一様式	緊急通報システム付票・誓約書（PDF形式 275キロバイト）	不要	緊急通報システムの利用に関する届出書（PDF形式 9キロバイト） 住所と居所が違うかた等
生きがい	ふれあいデイサービス	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 174キロバイト） 統一様式	ふれあいデイ付票・誓約書（PDF形式 13キロバイト）	相談後提示 ふれあいデイ診断書（PDF形式 112キロバイト）		利用可能かどうか事前に相談、その結果、対象者となる場合は、診断書の提出が必要
安心	家具転倒防止金具の取り付け	岡崎市災害時要援護者家具転倒防止金具取付申請書（PDF形式 169キロバイト）	書き方 岡崎市災害時要援護者家具転倒防止金具取付申請書（見本）（PDF形式 269キロバイト）	不要	地震による家具の転倒に備えて（PDF形式 177キロバイト）	（補足）借家の場合所有者の同意書（申請書裏面）