在宅福祉サービス様式集

在宅福祉サービス申請様式

申請書名

在宅福祉サービス申請様式及び付票等

内容

在宅福祉サービスを申請する場合

申請者

対象者、対象者以外の親族

提出時期

対象者要件があるかたが申請しようとする時

受付窓口

長寿課地域支援係（福祉会館1階　19番窓口）
（補足）担当の地域包括支援センター、ケアマネジャー申請代行可能です。

受付時間

8時30分から17時15分

手数料

なし

お問い合わせ先

長寿課地域支援係（電話番号 0564-23-6147・0564-23-6174）

その他

詳しい内容は、各サービスのページでご覧ください。（サービス名称よりリンク）

• 在宅福祉サービス利用変更届 については、こちら（別ページを表示）
• 受給資格喪失（利用辞退）届については、こちら（別ページを表示）

在宅福祉サービス申請様式

分野	サービス名称	申請書	付票	診断書等	その他	持参するもの
在宅介護支援	在宅ねたきり高齢者等見舞金	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 229キロバイト） 統一様式	ねたきり高齢者等見舞金・布団丸洗い乾燥等・寝具貸与・訪問理容付票（PDF形式：33KB）	不要		印鑑 介護保険被保険者証 本人名義の預金通帳
在宅介護支援	家族介護用品購入助成券（おむつ券）	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 229キロバイト） 統一様式	家族介護用品購入助成付票（PDF形式：29KB）	不要		印鑑 介護保険被保険者証
在宅介護支援	布団丸洗い乾燥等または寝具貸与	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 229キロバイト） 統一様式	見舞金と統一	不要		印鑑 介護保険被保険者証
在宅介護支援	訪問理容サービス（出張助成）	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 229キロバイト） 統一様式	見舞金と統一	不要		印鑑 介護保険被保険者証
生活支援	見守り配食サービス	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 229キロバイト）） 統一様式	見守り配食サービス付票・誓約書（PDF形式 226キロバイト） 見守り配食サービス緊急連絡先同意書（PDF形式 138キロバイト）	不要	見守り配食サービスの利用に関する居所届出書（PDF形式 97キロバイト） 住所と居所が違うかた	印鑑 介護保険被保険者証 （対象要件のかた） 障がい者手帳等 （対象要件のかた）
生活支援	見守り配食（日中独居）サービス	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 229キロバイト） 統一様式	見守り配食（日中独居）サービス付票・誓約書（PDF形式 222キロバイト） 見守り配食(日中独居)サービス緊急連絡先登録同意書（PDF形式 140キロバイト）	不要	見守り配食（日中独居）サービス家族状況申出書（PDF形式 67キロバイト）	印鑑 介護保険被保険者証 障がい者手帳等 （対象要件のかた）
安心	緊急通報装置設置（貸与）	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 229キロバイト） 統一様式	緊急通報装置設置付票・誓約書（PDF形式 280キロバイト）	不要	緊急通報装置の利用に関する届出書（PDF形式 112キロバイト）住所と居所が違うかた等	印鑑
生きがい	ふれあいデイサービス	在宅福祉サービス事業利用申請書（PDF形式 229キロバイト） 統一様式	ふれあいデイ付票・誓約書（PDF形式 143キロバイト）	相談後提示 ふれあいデイ診断書（PDF形式：28KB）		利用可能かどうか事前に相談、その結果、対象者となる場合は、診断書の提出が必要
安心	家具転倒防止金具の取り付け	岡崎市災害時要援護者家具転倒防止金具取付申請書（PDF形式：168KB）	書き方 岡崎市災害時要援護者家具転倒防止金具取付申請書（見本）（PDF形式：197KB）	不要	地震による家具の転倒に備えて（PDF形式：24KB） ちらし	印鑑 （補足）借家の場合所有者の同意書（申請書裏面）