在宅福祉サービス様式集
在宅福祉サービス申請様式
申請書名
在宅福祉サービス申請様式及び付票等
内容
在宅福祉サービスを申請する場合
申請者
対象者、対象者以外の親族
受付窓口
長寿課地域支援係(福祉会館1階 19番窓口)
(補足)担当の地域包括支援センター、ケアマネジャー申請代行可能です。
受付時間
8時30分から17時15分
その他
詳しい内容は、各サービスのページでご覧ください。(サービス名称よりリンク)
分野 | サービス名称 | 申請書 | 付票 | 診断書等 | その他 | 持参するもの |
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在宅介護支援 | 家族介護用品購入助成券(おむつ券) |
統一様式 |
![]() |
不要 | ||
在宅介護支援 | 在宅ねたきり高齢者等見舞金 |
統一様式 |
家族介護用品購入助成券と統一 | 不要 |
本人名義の預金通帳 |
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在宅介護支援 | 布団丸洗い乾燥等又は寝具貸与 | ![]() 統一様式 |
家族介護用品購入助成券と統一 | 不要 | ||
在宅介護支援 | 訪問理容サービス | ![]() 統一様式 |
家族介護用品購入助成券と統一 | 不要 | ||
生活支援 | ![]() 統一様式 |
不要 |
住所と居所が違うかた |
運転経歴証明書 (対象要件のかた) |
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生活支援 |
統一様式 |
不要 |
運転経歴証明書 (対象要件のかた) |
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安心 | 緊急通報システム設置(貸与) |
統一様式 |
![]() |
不要 |
住所と居所が違うかた等 |
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生きがい | ふれあいデイサービス |
統一様式 |
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相談後提示 |
利用可能かどうか事前に相談、その結果、対象者となる場合は、診断書の提出が必要 | |
安心 | 家具転倒防止金具の取り付け | ![]() |
書き方![]() |
不要 | ![]() |
(補足)借家の場合所有者の同意書(申請書裏面) |