様式第２（第５条関係）

農業委員会委員応募申込書
　　年　　月　　日
（宛て先）岡　崎　市　長　　
〒
応募者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　農業委員会委員に下記とおり応募します。

記

住　　所	〒	
　　		性別	　　　　	
生年月日〔満年齢〕	年　　月　　日　〔満　　　才〕	
職　　業		
連絡先	固定電話	（　　　　　）　　　　－	
	携帯電話	（　　　　　）　　　　－	
認定農業者等
該当の状況	※１を参照の上、該当記号をご記入ください。	
経歴（職歴）
及び地域活動歴	

	
応募理由	

	
農地利用最適化推進委員候補者としての推薦又は応募の有無	１ 推薦されている（市町村名：　　　　　　　　　　　　）
２ 応募している（市町村名：　　　　　　　　　　　　）
３ 推薦も応募もしていない	
	
農業委員となった
場合取り組もうと
している事項	

	
農業経営の状況	※所有する農地面積、耕作面積、耕作品目、収穫量、農業従事日数等を記入してください。	
資格要件	該当する場合は☑をしてください。

□	私は、農業委員会委員の募集要領にある応募の資格※２を満たしています。

※１　認定農業者等該当の状況
①認定農業者（個人）又は認定農業者（法人）の役員等である者
②認定農業者に準ずる者
ア　認定農業者（個人）又は認定農業者（法人）の役員等であった者
イ　認定農業者が行う耕作又は蓄養の事業に従事し、その経営に参画する親族
ウ　認定就農者（法人の場合は役員等）
エ　集落営農組織の役員
オ　農業の振興に関する国又は地方公共団体の計画に位置付けられた農業者であって、当該農業委員会の区域の農業において中心的な役割を果たすことが見込まれる者（法人の場合は役員等）
カ　農業の経営又は技術について優れた知識及び経験を有し、地域において指導的な立場にある者として地方公共団体に認められた農業者
キ　農業経営基盤強化促進法に基づき市町村が作成する基本構想における効率的かつ安定的な農業経営の指標の水準に達している者（法人の場合は役員等）
③認定農業者又は認定農業者に準ずる者でない者

※　役員等とは、認定農業者（法人）の役員及びその法人が行う耕作又は蓄養の事業に関する権限及び責任を有する使用人です。

※２　募集要領にある応募の資格
　　　①暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有していない方
　　　②破産手続き開始の決定を受けて復権を得ない者でない方
③禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者でない方
【添付資料】住民票を必ず添付してください。

備考
１　枠内に書ききれない場合は、別紙に記載して提出してください。
２　提出された応募申込書は返却しません。
３　応募申込書に記入された事項は、農業委員会等に関する法律施行規則（昭和26年農林水産省令第23号)第６条の規定により必要事項は公表となります。