様式第２（第５条関係）

農地利用最適化推進委員応募申込書
　　年　　月　　日
（宛て先）　岡崎市農業委員会長　
〒
応募者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　農地利用最適化推進委員に下記とおり応募します。

記

応募する区域	※１を参照の上、該当区域をご記入ください。	

住　　所	〒	
　　		性別	　　　　	
生年月日〔満年齢〕	年　　月　　日　〔満　　　才〕	
職　　業		
連絡先	固定電話	（　　　　　）　　　　－	
	携帯電話	（　　　　　）　　　　－	
経歴（職歴）
及び地域活動歴	

	
応募理由	

農業委員会の委員
候補者としての推薦又は応募の有無	１ 推薦されている（市町村名：　　　　　　　　　　　　）
２ 応募している  （市町村名：　　　　　　　　　　　　）
３ 推薦も応募もしていない	
	
農地利用最適化推進
委員となった場合
取り組もうとしている
事項	

	
農業経営の状況
	※所有する農地面積、耕作面積、耕作品目、収穫量、農業従事日数等を記入してください。	
資格要件	該当する場合は☑をしてください。

□	私は、農地利用最適化推進委員の募集要領にある応募の資格※２を満たしています。

※１　募集区域の記載
　　　募集区域は、旧農協単位の市内５区域に分け募集します。５区域は下記のとおりです。
募集区域（募集人数）　六ッ美（４人）、矢作（３人）、葵（４人）、東部（４人）、
額田（４人）

※２　募集要領にある応募の資格
　　　①暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有していない方
　　　②破産手続き開始の決定を受けて復権を得ない者でない方
③禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることが
なくなるまでの者でない方
【添付資料】住民票を必ず添付してください。

備考
１　枠内に書ききれない場合は、別紙に記載して提出してください。
２　提出された応募申込書は返却しません。
３　応募申込書に記入された事項は、農業委員会等に関する法律施行規則（昭和26年農林水産省令第23号)第12条の規定により必要事項は公表となります。