様式第１（第４条関係）

農業委員会委員候補者推薦書
　　年　　月　　日
(宛て先)　岡　崎　市　長　
〒
推薦者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名又は団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　
　農業委員会委員候補者として下記の者を推薦します。

記
【被推薦者に関する事項】
住　　所	〒	
　　		性別	　　　　	
生年月日〔満年齢〕	年　　月　　日　〔満　　　才〕	
職　　業		
連絡先	固定電話	（　　　　　）　　　　－	
	携帯電話	（　　　　　）　　　　－	
認定農業者等
該当の状況	※１を参照の上、該当記号をご記入ください。	
経歴（職歴）
及び地域活動歴	

	
推薦理由	

	
農地利用最適化推進委員候補者としての推薦又は応募の有無	１ 推薦されている（市町村名：　　　　　　　　　　　　）
２ 応募している（市町村名：　　　　　　　　　　　　）
３ 推薦も応募もしていない	
【被推薦者本人が記載する事項】	
推薦を承諾した理由	

	
農業経営の状況	※所有する農地面積、耕作面積、耕作品目、収穫量、農業従事日数等を記入してください。	
同意事項	　私は、農業委員会委員候補者として推薦を受けることに同意します。また、農業委員会委員候補者の募集要領にある推薦の資格※２を満たしていることを申し添えます。

　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　印　　

【推薦者に関する事項】
法人又は団体の所在地
（個人の場合は住所）	〒	
法人又は団体の名称及び代表者氏名
（個人の場合は氏名）	

	性別	　　　　	
生年月日〔満年齢〕
（個人の場合のみ記載）	　　　　　　　　年　　月　　日 〔満　　　才〕	
職　　業
（個人の場合のみ記載）		
連絡先	固定電話	（　　　　　）　　　　－	
	携帯電話	（　　　　　）　　　　－	
法人又は団体の目的及び構成員たる資格その他法人または団体の性格を明らかにする事項
（個人の場合は記載不要）	※定款、規約等を基に記入してください。（定款、規約等の添付可）

構成員の人数
（個人の場合は記載不要）	　　　　　　         　　　人	
※１　認定農業者等該当の状況
①認定農業者（個人）又は認定農業者（法人）の役員等である者
②認定農業者に準ずる者
ア　認定農業者（個人）又は認定農業者（法人）の役員等であった者
イ　認定農業者が行う耕作又は蓄養の事業に従事し、その経営に参画する親族
ウ　認定就農者（法人の場合は役員等）
エ　集落営農組織の役員
オ　農業の振興に関する国又は地方公共団体の計画に位置付けられた農業者であって、当該農業委員会の区域の農業において中心的な役割を果たすことが見込まれる者（法人の場合は役員等）
カ　農業の経営又は技術について優れた知識及び経験を有し、地域において指導的な立場にある者として地方公共団体に認められた農業者
キ　農業経営基盤強化促進法に基づき市町村が作成する基本構想における効率的かつ安定的な農業経営の指標の水準に達している者（法人の場合は役員等）
③認定農業者又は認定農業者に準ずる者でない者

※　役員等とは、認定農業者（法人）の役員及びその法人が行う耕作又は蓄養の事業に関する権限及び責任を有する使用人です。

※２　募集要領にある推薦の資格
　　　①暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有していない方
　　　②破産手続き開始の決定を受けて復権を得ない者でない方
③禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者でない方
【添付資料】住民票を必ず添付してください。

備考
１　枠内に書ききれない場合は、別紙に記載して提出してください。なお別紙には推薦者及び被推薦者の氏名を必ず記載してください。
２　提出された推薦書は返却しません。
３　推薦書に記入された事項は、農業委員会等に関する法律施行規則（昭和26年農林水産省令第23号)第６条の規定により必要事項は公表となります。