指定自立支援医療機関に関する申請・届出類一覧
最終更新日令和5年1月31日 ｜ ページID 017728
指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）一覧
指定自立医療機関名簿R5.1（PDF形式 2,216キロバイト）
申請・届出書類一覧
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律59条第1項に規定する指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）の指定に関する 申請・届出類一覧
関連資料
「自立支援医療」一覧表（エクセル形式 21キロバイト）
様式1 指定自立医療機関申請書（ワード形式 20キロバイト）- 様式2 経歴書（ワード形式 39キロバイト）
- 様式3 設備および体制の概要（ワード形式 36キロバイト）
- 様式4 研究内容に関する証明書（ワード形式 37キロバイト）
- 様式5 指定自立医療機関変更届（ワード形式 19キロバイト）
- 様式6 人工透析 専門研修臨床事績証明書（ワード形式 38キロバイト）
- 様式7 中心静脈栄養法等の証明書（ワード形式 86キロバイト）
- 様式8 指定自立支援医療機関指定申請書（ワード形式 19キロバイト）
- 様式9 経歴書（ワード形式 35キロバイト）
- 様式10 調剤のための設備および施設の概要（ワード形式 34キロバイト）
- 様式11 指定自立医療機関（薬局）変更届（ワード形式 19キロバイト）
- 様式12 指定自立支援医療機関指定申請書（訪問介護）（ワード形式 41キロバイト）
- 様式13 従事する職員の定数（ワード形式 37キロバイト）
- 様式14 指定自立医療機関辞退届（ワード形式 37キロバイト）
- 様式15 指定自立医療機関休止廃止再開届（ワード形式 37キロバイト）
- 様式16 臨床実績証明書（歯科矯正）（ワード形式 34キロバイト）
- 様式17 臨床実績証明書（心臓抗免疫療法主たる医師）（ワード形式 41キロバイト）
- 様式18 臨床実績証明書（心臓抗免疫療法連携機関の医師）（ワード形式 43キロバイト）
- 様式19 臨床実績証明書（肝臓抗免疫療法主たる医師）（ワード形式 40キロバイト）
- 様式20 臨床実績証明書（肝臓抗免疫療法連携機関の医師）（ワード形式 42キロバイト）
- 様式22 指定更新申請（ワード形式 20キロバイト）
- 様式23 指定更新申請（薬局）（ワード形式 19キロバイト）
- 様式24 指定更新申請（訪問看護）（ワード形式 19キロバイト）
- 自立支援医療(更生)指定基準（ワード形式 34キロバイト）
