指定自立支援医療機関に関する申請・届出類一覧
指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)一覧
指定自立医療機関名簿R5.1(PDF形式 2,216キロバイト)
申請・届出書類一覧
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律59条第1項に規定する指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)の指定に関する 申請・届出類一覧
関連資料
「自立支援医療」一覧表(エクセル形式 21キロバイト)
様式1 指定自立医療機関申請書(ワード形式 20キロバイト)
様式2 経歴書(ワード形式 39キロバイト)
様式3 設備および体制の概要(ワード形式 36キロバイト)
様式4 研究内容に関する証明書(ワード形式 37キロバイト)
様式5 指定自立医療機関変更届(ワード形式 19キロバイト)
様式6 人工透析 専門研修臨床事績証明書(ワード形式 38キロバイト)
様式7 中心静脈栄養法等の証明書(ワード形式 86キロバイト)
様式8 指定自立支援医療機関指定申請書(ワード形式 19キロバイト)
様式9 経歴書(ワード形式 35キロバイト)
様式10 調剤のための設備および施設の概要(ワード形式 34キロバイト)
様式11 指定自立医療機関(薬局)変更届(ワード形式 19キロバイト)
様式12 指定自立支援医療機関指定申請書(訪問介護)(ワード形式 41キロバイト)
様式13 従事する職員の定数(ワード形式 37キロバイト)
様式14 指定自立医療機関辞退届(ワード形式 37キロバイト)
様式15 指定自立医療機関休止廃止再開届(ワード形式 37キロバイト)
様式16 臨床実績証明書(歯科矯正)(ワード形式 34キロバイト)
様式17 臨床実績証明書(心臓抗免疫療法主たる医師)(ワード形式 41キロバイト)
様式18 臨床実績証明書(心臓抗免疫療法連携機関の医師)(ワード形式 43キロバイト)
様式19 臨床実績証明書(肝臓抗免疫療法主たる医師)(ワード形式 40キロバイト)
様式20 臨床実績証明書(肝臓抗免疫療法連携機関の医師)(ワード形式 42キロバイト)
様式22 指定更新申請(ワード形式 20キロバイト)
様式23 指定更新申請(薬局)(ワード形式 19キロバイト)
様式24 指定更新申請(訪問看護)(ワード形式 19キロバイト)
自立支援医療(更生)指定基準(ワード形式 34キロバイト)