様式第二（第八条第一項関係）

汚染土壌処理業に係る変更許可申請書

年　　　月　　　日　　

　（宛先）岡崎市長

申請者

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び住所並びに法人
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　にあっては、その代表者の氏名

　土壌汚染対策法第23条第１項の規定により、汚染土壌処理業に係る変更の許可を受けたいの
で、関係書類及び図面を添えて申請します。

	汚染土壌処理施設に係る事業場の名称	

	
	汚染土壌処理施設の設置の場所	

	許可の年月日及び許可番号

	許可の年月日	
		
		許可番号	
		
	変更の内容

	□　汚染土壌処理施設の種類
□　汚染土壌処理施設の構造
□　汚染土壌処理施設の処理能力
□　汚染土壌処理施設において処理する汚染土壌の特定有害物質による汚染状態		
		変更前		

		
		変更後		

		
	変更の理由

		
	変更のための工事の着工予定年月日	

	変更後の使用開始予定年月日	

	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。