特殊な装置による駐車施設設置（附置）届出書

　   岡崎市駐車施設条例　第4条及び第5条の規定により設ける駐車施設において、特殊の装置を用いた駐車施設の設置を行いたいので、岡崎市駐車施設条例　第７条　第２項の規定に基づき、下記のとおり届出ます。この届出書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　　　岡　崎　市　長   様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者  住　所
  　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　 　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
                                                      電　話　　　  (       )
 　　　　　　　　　        　　　　         　 　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　
記	 	
(1) 建 築 主 の 住 所
    及 び 氏 名	 　　　　　　　　　                       
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   電話   (      )　　　		
(2) 代 理 者 の 住 所
    及 び 氏 名	 　　　　　　　　　                       
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   電話   (      )　　　		
(3) 建築物の名称	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
(4) 建築場所	
		
(5)工事種別	□新築　□増築　□改築	建築物構造	　　　　　		
(6)建築物の階数	地上階数		地階の階数			
(7)敷地面積	　　　　　　　　　　　㎡	建築面積	　　　　　　　　　㎡		
(8)延べ面積	　　　　　　　　　　　㎡	駐車の用に
供する面積	　　　　　　　　　㎡		
(9)条例による附置義務台数	　　　　　　　　　　　台		
(11)機械装置名等	大臣認定番号：　　　　　　　特殊装置の分類：
特殊装置の名称：　　　　　　製作会社名：		
認定申請の理由	

		
確認年月日　番号	令和　　年　　月　　日　　　　　　　都第　　　号		
　　添付図書　①付近見取図　②建物配置図（道路の位置及び幅員、交差点、駐車施設の位置及び
出入口の状況、等の位置を明示したもの）③各階平面図（建築物、駐車施設）　
④機械式駐車施設等の形式等を明示した図書