駐車施設の附置の特例の届出書

　   岡崎市駐車施設条例　第８条第１項の規定による駐車施設の附置の特例の認定を受けたいので同条第２項の規定により、下記のとおり届出ます。この届出書及び添付図書に記載の事項は事実に相違ありません。
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　　　岡　崎　市　長   様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者  住　所
  　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　 　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
                                                      電　話　　　  (       )
 　　　　　　　　　        　　　　         　 　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　
記	 	
当該建築物	名　称			
	所在地			
	種　別	□新築　□増築　□改築	用途			
	規　模	特定用途	非特定用途	合　計		
		　　　　　　　　㎡	　　　　　　　　㎡	　　　　　　　　㎡		
	構　造			
	附置義務駐車台数	　　　　台　（算定式）		
駐車施設	設置場所	
		
	権利関係	敷　　地	□自己所有　　□賃貸　　　□その他（　　　　　　）		
		駐車施設	□自己所有　　□賃貸　　　□その他（　　　　　　）		
	規模及び台数	規　　模	敷　地　内	敷地外施設		
		幅×奥行	自走式	機械式	自走式	機械式		
		　　ｍ×　　ｍ	　　　台	　　　台	　　　台	　　　台		
		　　ｍ×　　ｍ	　　　台	　　　台	　　　台	　　　台		
		　　ｍ×　　ｍ	　　　台	　　　台	　　　台	　　　台			　　　台	　　　台	
		合　計	　　　台	　　　台	　　　台	　　　台		
		特殊装置を用いるもの　大臣認定番号：　　　　　　　特殊装置の分類：　　　　　　　　
特殊装置の名称：　　　　　　製作会社名：　　　　　　　　　　		
	当該建築物からの距離	　　　　　　　　ｍ		
認定申請の理由			
				
　　添付図書　①付近見取図（1/2500）②配置図（道路の位置及び幅員、交差点、駐車施設の位置及び出入口の状況、等の位置を明示したもの）（1/200以上）③各階平面図（建築物である駐車施設）（1/200以上）④賃貸契約書の写し