興行場　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　岡崎市保健所　	
　	※台帳番号	名称	所在地	電話	※図面番号	　	
	　	　	　	　	　		
	※許可	年　　月　　日　第　　　　号	※検査	年　　月　　日　　	※廃止	年　　月　　日　　		
	　	営業者	管理者	衛生管理者		
	フリガナ
氏名	　	　	　		
	　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　					
	生年月日	年　　　月　　　日生	年　　　月　　　日生	年　　　月　　　日生		
	住所	　	　	　		
	興行場の種別	　映画館・劇場・スポーツ施設・その他(　　　　　　　　　　)		
	臨時又は仮設の場合はその旨	臨時・仮設	臨時又は仮設の場合は営業期間	年　月　日～　年　月　日		
	※臨時又は仮設の場合は許可の期間	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで		
	※構造設備等の基準を緩和した場合は、その内容	　		
	※各種変更届出及び行政処分等の経過		
	年月日	事項	年月日	事項	年月日	事項		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	備考	　	　		
		　	　		
		　	　		
		　	　		
		　	　		
		　	　		
　注　※印欄には、記入しないでください。

	

　	
　	敷地面積	m2	設置の場所	排水の支障	有・無	建物	延床面積
m2	　	
				周囲の空地等	有・無		階建		
				その他公衆衛生上の支障	有・無		造		
	　	観覧場所	便所		
	階	床面積

(m2)	いす席	座席	立見席	定員

合計	箇所	構造	床の材料	腰板の材料　	便器の数	手洗		
			定員	床面積

(m2)	定員	床面積

(m2)	定員						男性用	女性用	合計	男	女		
													和式	洋式	計	和式	洋式	計	　	栓	栓		
													大	小										
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	階	喫煙所	照明設備	換気設備	その他の設備等		
			観覧場所	　	観覧場所、廊下及び階段以外の場内	　	場内の廊下及び階段

	漸減式照明方法ができる設備	観覧場所	空気調和設備・その他
(　　　　　)

換気能力
入場者1人当たり毎時
立方メートル	売店	有･無		
			通常	映写中等											
												食堂等	有･無		
			　	床面から85センチメートルルクス	　	

床面ルクス											
							　	床面から85センチメートルルクス	　	

床面ルクス				清掃用具	有･無		
														散水用具	有･無		
	　	有(　　　箇所)
無	　	　	　	　	有・無	その他の場所	空気調和設備・その他
(　　　　　　)	清掃用具等の保管設備	有･無		
	　	有(　　　箇所)
無	　	　	　	　	有・無	局所排気装置	ごみ箱	有･無		
								喫煙所	有・無				
	　	有(　　　箇所)
無	　	　	　	　	有・無			温度計及び湿度計	有･無		
								便所	有・無				
　	
　	
　付近の見取図

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