敷地面積	m2	設置の場所	排水の支障	有・無	建物	延床面積
m2	　	
				周囲の空地等	有・無		階建		
				その他公衆衛生上の支障	有・無		造		
	　	観覧場所	便所		
	階	床面積

(m2)	いす席	座席	立見席	定員

合計	箇所	構造	床の材料	腰板の材料　	便器の数	手洗		
			定員	床面積

(m2)	定員	床面積

(m2)	定員						男性用	女性用	合計	男	女		
													和式	洋式	計	和式	洋式	計	　	栓	栓		
													大	小										
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	階	喫煙所	照明設備	換気設備	その他の設備等		
			観覧場所	　	観覧場所、廊下及び階段以外の場内	　	場内の廊下及び階段

	漸減式照明方法ができる設備	観覧場所	空気調和設備・その他
(　　　　　)

換気能力
入場者1人当たり毎時
立方メートル	売店	有･無		
			通常	映写中等											
												食堂等	有･無		
			　	床面から85センチメートルルクス	　	

床面ルクス											
							　	床面から85センチメートルルクス	　	

床面ルクス				清掃用具	有･無		
														散水用具	有･無		
	　	有(　　　箇所)
無	　	　	　	　	有・無	その他の場所	空気調和設備・その他
(　　　　　　)	清掃用具等の保管設備	有･無		
	　	有(　　　箇所)
無	　	　	　	　	有・無	局所排気装置	ごみ箱	有･無		
								喫煙所	有・無				
	　	有(　　　箇所)
無	　	　	　	　	有・無			温度計及び湿度計	有･無		
								便所	有・無				
　	
　	
　付近の見取図

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