国民健康保険の高額療養費において支給誤りがありました。

1　概要
　高額療養費制度は公的医療保険における制度の1つで、医療費の家計負担が重くならないよう、医療機関でかかった医療費の自己負担額が、ひと月（月の初めから終わりまで）で一定の金額（自己負担限度額）を超えた場合に、その超えた金額が支給される制度です。この度、一部の公費負担医療（国や地方公共団体が医療費の全額あるいは一部を公費で負担する制度）対象者に係る高額療養費の支給額に誤りがあることが判明しました。

2　原因
　高額療養費制度では、直近の12か月間におけるひと月あたりの医療費の自己負担額が3回以上高額療養費に該当した場合には、4回目からの自己負担限度額が引き下げられる仕組み（「多数回該当」という）があります。
　この多数回該当の判定を行う業務システムの仕様に誤りがあったため、公費負担医療併用のレセプト（月ごとの診療報酬明細書）の一部について、限度額判定のカウントが正しく行われず、高額療養費が本来支給すべき金額より、過小または過大となってしまいました。

3　経緯
　・令和4年3月9日、高額療養費の申請勧奨通知を受け取った被保険者から、多数回該当の対象とな
　　るはずが適用されていない旨の問い合わせがあった。
　・システムで確認したところ、本来該当となるべき多数回該当のフラグが立っておらず、本来引き下
　　げられるべき限度額が通常どおりの額で計算されていたことが判明した。
　・システム業者に原因の特定を依頼するとともに、概算影響額等の調査を実施。
　・10月末までにシステムの改修が完了し、11月からの正常なシステム稼働を確認。

4　対象世帯及び対象金額
　⑴ 過小に算定された高額療養費
　　　対象者：97世帯
　　　金額：1,936,815円
　　　最大99,228円/世帯、最小456円/世帯
　⑵ 過大に算定された高額療養費
　　　対象者：12世帯
　　　金額：324,961円
　　　最大62,905円/世帯、最小977円/世帯

5　対象期間
　　平成26（2014）年4月～令和4（2022）年10月

6　対応
　対象者には個別に連絡し、お詫びと説明をするとともに、過大支給となっていたかたには返還請求を依頼し、過小支給となっていたかたには不足分を遡及して支給します。

7　再発防止策
　法令、国通知等に沿った内容の事務執行を徹底し、システム導入及び改修時には検証作業を強化し再発防止に努めてまいります。

8　その他
　今回の追加支給及び返還請求に関しまして、市職員がＡＴＭ操作をお願いすることや、キャッシュカードを預かることはありません。また、追加支給にあたっては手数料をいただくこともありません。