介護保険の高額医療合算介護サービス費と国民健康保険の高額介護合算療養費の誤支給がありました。
1 概要
介護保険及び国民健康保険における1年間(毎年8月1日~翌年7月31日)の自己負担額の合計が高額になった場合、自己負担額を軽減する高額医療合算介護サービス費及び高額介護合算療養費が支給されます。
この度、平成27年度から令和3年度までの7年間で、支給額の算定に誤りがあり、本来支給すべき金額よりも過大に支給していたこと(過払い)が判明しました。
また、上記過払いの影響範囲の確認作業において、別途、過去(平成30年4月支給分)の高額医療合算介護サービス費の未払いも発覚しました。
2 誤支給の内訳
⑴ 過払い(処理年度:平成27年度~令和3年度分)
・介護保険 136件 11,259,150円(うち時効成立分50件、3,442,491円)
最大:531,070円/件、最小278円/件
・国民健康保険 104件 1,679,252円(うち時効成立分44件、523,256円)
最大:118,633円/件、最小103円/件
合計金額 12,938,402円
⑵ 未払い(平成30年4月支給分)
・介護保険 35件 1,264,867円(最大:149,486円/件、最小586円/件)
※別途、利息相当額322,456円 ※R5.5.31支給日で仮算定
3 原因
⑴ 過払いの原因
高額医療合算介護サービス費及び高額介護合算療養費の算定の基礎となる年間の自己負担額
(介護サービス費と医療費を合算した自己負担額) の算出にあたり、介護保険の1か月ごとの限度
額に対して適用される高額介護サービス費を控除すべきところ、誤って算入してしまったため。
平成27年4月の介護保険システム更新の際において、国民健康保険システムとのデータ連携に
おけるシステム仕様の検証が不十分であったことによるものです。
⑵ 未払いの原因
介護保険による高額医療合算介護サービス費の支給額の確定処理において、本市から愛知県
国民健康保険団体連合会へ伝送すべき支給額計算結果情報のデータ伝送事務が漏れていたため。
4 発覚の経緯
・令和4年5月10日に、令和2年度分(対象期間令和2年8月1日~令和3年7月31日)の高額医療合算
介護サービス費と高額介護合算療養費の支給決定の審査の際に、担当者が支給額の算定結果が
正しくないことに気づく。
・介護保険課及び国保年金課の両課で算定内容を確認し、平成27年4月以降、算定に用いる介護保
険の自己負担情報が誤っていたことが判明。
・過年度を含めた影響範囲の調査と正しい支給額の検証作業を実施。
・過払いの影響範囲の調査を実施していた令和4年6月14日、担当者が一部の年度の支給額が少な
いことに気づき、確認の結果、平成30年4月支給分の未払いが判明。
5 今後の対応
対象者には個別に連絡し、お詫びと説明をするとともに、過払いとなっているかたには返還を依頼
し、未払いとなっているかたには、本来支給されるべきであった高額医療合算介護サービス費相当額
に5%の利息相当額を付加して支給させていただきます。
6 再発防止策
介護保険及び国民健康保険における情報連携について、正しい算定結果が得られるようシステム
の運用を変更しました。また、職員一人一人の理解徹底に加え、事務処理過程や情報連携の可視化
を行うことにより、厳正なチェック体制を整えることで再発防止につなげてまいります。
7 その他
この度の返還請求や未払金の支払いに関し、市職員がATM操作をお願いすることや、キャッシュ
カードを預かること、手数料をいただくことは絶対にありません。
お問い合わせ先
担当部署:福祉部介護保険課
電話番号:0564-23-6692