様式・記載例　　　　　　　　　

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■「申請者氏名」欄には、市役所に手続きのために出向かれるかたの氏名を記載し、押印し、住所を記載してください。（注）証明依頼者と同じ場合は□にチェック
■「申請日」欄には、市役所に出向かれる日を記載してください。
■依頼の項目には証明の対象となる依頼者の「氏名」「性別」「住所」「電話番号」「保険証番号」「生年月日」を記載してください。
■証明の対象となる「健診名」に○をつけ、「健診実施機関」「受診日」を記載してください。（注）不明の場合は空欄でも可。