指定自立支援医療機関に関する申請・届出類一覧
最終更新日令和7年4月3日 ｜ ページID 017728
指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）一覧
指定自立医療機関名簿R6.12（PDF形式 2,249キロバイト）
申請・届出書類一覧
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律59条第1項に規定する指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）の指定に関する 申請・届出類一覧
自立支援医療(更生)指定基準（PDF形式 164キロバイト）
様式1 指定自立医療機関申請書（PDF形式 82キロバイト）
様式4 研究内容に関する証明書（PDF形式 62キロバイト）
様式5 指定自立医療機関変更届（PDF形式 58キロバイト）
様式6 人工透析 専門研修臨床事績証明書（PDF形式 51キロバイト）
様式7 中心静脈栄養法等の証明書（PDF形式 105キロバイト）
様式8 指定自立支援医療機関指定申請書（PDF形式 65キロバイト）
様式10 調剤のための設備および施設の概要（PDF形式 45キロバイト）
様式11 指定自立医療機関（薬局）様式11 指定自立医療機関（薬局変更届PDF形式 56キロバイト）
様式12 指定自立支援医療機関指定申請書（訪問介護）（ワード形式 41キロバイト）
様式14 指定自立医療機関辞退届（PDF形式 47キロバイト）
様式15 指定自立医療機関休止廃止再開届（PDF形式 49キロバイト）
様式16 臨床実績証明書（歯科矯正）（ワード形式 34キロバイト）
様式17 臨床実績証明書（心臓抗免疫療法主たる医師）（ワード形式 41キロバイト）
様式18 臨床実績証明書（心臓抗免疫療法連携機関の医師）（ワード形式 43キロバイト）
様式19 臨床実績証明書（肝臓抗免疫療法主たる医師）（ワード形式 40キロバイト）
様式20 臨床実績証明書（肝臓抗免疫療法連携機関の医師）（ワード形式 42キロバイト）
様式23 指定更新申請（薬局）（ワード形式 19キロバイト）
様式24 指定更新申請（訪問看護）（ワード形式 19キロバイト）
集団指導（自己点検）の実施について
なお、今年度の対象機関については依頼文と自己点検票を郵送します。対象機関においては、必要に応じて以下の様式をダウンロードしてお使いください。
指定自立支援医療機関自己点検票【病院・診療所】（エクセル形式 21キロバイト）
