介護保険　要介護・要支援認定新規申請書ダウンロード

介護保険要介護・要支援認定申請書

介護保険制度による介護サービス（ホームヘルプサービスやデイサービス、介護保険施設への入所等）を利用するためには、申請により、要介護認定もしくは要支援認定を受けることが必要です。

• 新規申請書（PDF形式 311キロバイト）
• 新規申請書(見本)（PDF形式 417キロバイト）

対象者

第1号被保険者（65歳以上のかた）で、要介護状態・要支援状態にあり、介護サービスを利用したいと思われるかた、または、第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）で、16種類の特定疾病が原因で要介護状態・要支援状態にあり、介護サービスを利用したいと思われるかた

受付窓口と受付時間

介護保険課（福祉会館1階19番窓口）または各支所で。（ただし、各支所での受付は新規申請及び要支援1、2の更新申請は除く）

受付は月曜日から金曜日 8時30分から17時15分（祝日、12月29日から1月3日は除く）

記載要領

• 「被保険者番号」欄は、介護保険の保険証を見て記入してください。
• 「入院・入所の有無」欄は、本人が自宅にいる場合は、「無」に丸印を付けてください。
• 「提出代行者」欄は、家族が申請する場合は、記入の必要はありません。
• 「主治医」欄は、主治医がいない場合を除いて必ず記入してください。主治医が複数いる場合は、介護が必要になっている原因の主たる傷病の担当医師を記入してください。
• 「第2号被保険者」欄は、40歳以上65歳未満のかたは必ず記入してください。
• 「記名、押印」欄は、欄上の文章を読んで、同意していただける場合に記入してください。代筆でも結構です。

窓口に持参していただくもの

• 介護保険の保険証
• 第2号被保険者については、医療保険(健康保険)の保険証またはそのコピー
• 印鑑（認印でも結構です）
• 個人番号カード、または通知カード
• 窓口に来られる方の本人確認できるもの　　

　　　（運転免許証、介護または医療保険証等、顔写真のついているものは1点、顔写真のついていないものは2点必要です）

• 代理人が申請に来られる場合は、委任確認できるもの（認定を受ける方の介護または医療保険証の提示で可）

その他

• 一般病院に入院している間は介護サービスを利用できません。したがって、退院の目途が立った時点以後に申請してください。
• 第2号被保険者（40歳以上65歳未満）のかたは、16種類の特定疾病に該当するかどうかをあらかじめ主治医に相談のうえ、申請してください。

お問い合わせは、介護保険課審査係へ。電話番号 0564-23-6683、ファクス 0564-23-6520

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