国民健康保険特定疾病認定申請書案内

申請書手続き案内

申請書名

国民健康保険 特定疾病認定申請書

内容

国民健康保険に加入されているかたが、

1. 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子又は先天性血液凝固第9因子障害等
2. 人工腎臓を実施している慢性腎不全
3. 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含む。）

の治療を行う必要があるとき、国民健康保険特定疾病療養受領証の交付の申請を行う際の届書の記入方法です。
（後期高齢者医療を受けることのできるかたを除きます。）

この証を医療機関に提示していただくことにより、自己負担限度額が1か月につき入院、外来それぞれについて1万円までとなります。
(ただし、70歳未満の慢性腎不全で人工透析を要する上位所得者については、自己負担限度額が2万円までとなります。）
（補足）上位所得者とは、基礎控除後の総所得金額などが600万円を超える世帯をいいます。

※マイナ保険証を利用されているかたも申請が必要です。ただし、令和6年12月2日以降、有効期限内の紙の保険証をお持ちでないかたで、マイナ保険証をお持ちのかたは、マイナ保険証のオンライン資格確認により「特定疾病療養情報」の確認ができることから、紙の特定疾病療養受領証は交付されません。

記載要領

• 「住所・氏名・個人番号」欄には、世帯主のかたの住所・氏名・マイナンバー（個人番号） を記載し、電話番号を記載してください。
• 「世帯主が記入する欄」には、国民健康保険被保険者証等の記号番号、認定対象者の氏名・生年月日・個人番号・世帯主からみた続柄を記載し、該当する疾病名に丸を付けてください。
• 「医師の意見欄」は、受診されている医療機関等で記載してもらってください。

持参していただくもの

• 国民健康保険の保険証等
  • 被保険者証又は資格確認書
  • マイナ保険証を利用しているかたはマイナンバーカード
• 運転免許証等の身元確認書類（申請に来庁されるかたのもの） →身元確認書類について詳しくはこちら参照 。
• 世帯主と該当者（認定を受ける方）のマイナンバー（個人番号）のわかるカード
• 委任状（別世帯のかたが、代理で申請に来庁される場合）

受付窓口

受付時間