国民健康保険特定疾病認定申請書案内
申請書手続き案内
申請書名
国民健康保険 特定疾病認定申請書
内容
国民健康保険に加入されているかたが、
- 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子または先天性血液凝固第9因子障害等
- 人工腎臓を実施している慢性腎不全
- 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含む。)
の治療を行う必要があるとき、国民健康保険特定疾病療養受領証の交付の申請を行う際の届書の記入方法です。
(後期高齢者医療を受けることのできるかたを除きます。)
この証を医療機関に提示していただくことにより、自己負担限度額が1か月につき入院、外来それぞれについて1万円までとなります。
(ただし、70歳未満の慢性腎不全で人工透析を要する上位所得者については、自己負担限度額が2万円までとなります。)
(補足)上位所得者とは、基礎控除後の総所得金額などが600万円を超える世帯をいいます。
受付窓口
福祉部 国保年金課(市役所 東庁舎1階 10番窓口)
受付時間
月曜日から金曜日 開庁日の8時30分から17時15分
記載要領
- 「住所・氏名・個人番号」欄には、世帯主のかたの住所・氏名・個人番号(マイナンバー) を記載し、電話番号を記載してください。
- 「世帯主が記入する欄」には、国民健康保険被保険者証の記号番号、認定対象者の氏名・生年月日・個人番号・世帯主からみた続柄を記載し、該当される疾病名に丸を付してください。
- 「医師の意見欄」は、受診されている医療機関等で記載してもらってください。
※「個人番号」とは「マイナンバー」のことです。
持参していただくもの
- 国民健康保険証
- 運転免許証等の身元確認書類(申請に来庁されるかたのもの) →身元確認書類について詳しくはこちら参照 。
- 世帯主と該当者(認定を受ける方)のマイナンバー(個人番号)のわかるカード
- 委任状(別世帯のかたが、代理で申請に来庁される場合)
お問い合わせ先
福祉部 国保年金課
電話番号:0564-23-6169
関連資料
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