国民健康保険特定疾病認定申請書案内

申請書手続き案内

申請書名

国民健康保険 特定疾病認定申請書

内容

国民健康保険に加入されているかたが、

1. 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子又は先天性血液凝固第9因子障害等（血友病）
2. 人工腎臓を実施している慢性腎不全
3. 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含む。）

の治療を行う必要があるとき、国民健康保険特定疾病認定を行う際の申請書の記入方法です。

この証を医療機関に提示していただくことにより、自己負担限度額が1か月につき入院、外来それぞれについて1万円までとなります。
(ただし、70歳未満の慢性腎不全で人工透析を要する上位所得者については、自己負担限度額が2万円までとなります。）
（補足）上位所得者とは、基礎控除後の総所得金額などが600万円を超える世帯をいいます。

※マイナ保険証を利用されているかたも申請が必要です。ただし、マイナ保険証のオンライン資格確認により「特定疾病療養情報」の確認ができることから、紙の特定疾病療養受領証は交付されません。

記載要領

• 「住所・氏名・個人番号」欄には、世帯主のかたの住所・氏名・マイナンバー（個人番号） を記載し、電話番号を記載してください。
• 「世帯主が記入する欄」には、国民健康保険被保険者記号番号、認定対象者の氏名・生年月日・個人番号・世帯主からみた続柄を記載し、該当する疾病名に丸を付けてください。
• 「医師の意見欄」は、受診されている医療機関等で記載してもらってください。

持参していただくもの

• 国民健康保険の被保険者記号番号がわかるもの
  • 資格確認書や資格情報のお知らせ等
• 運転免許証等の身元確認書類（申請に来庁されるかたのもの） →身元確認書類について詳しくはこちら参照 。
• 世帯主と該当者（認定を受ける方）のマイナンバー（個人番号）のわかるカード
• 委任状（別世帯のかたが、代理で申請に来庁される場合）

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