診療所・助産所廃止届（第12号様式）

どんなときに

開設者が診療所又は助産所を廃止したとき。
※開設者の死亡(又は失そう)に伴う診療所又は助産所の廃止は、この様式は使用せず、「診療所・助産所開設者死亡・失そう届 (様式第13号」 ) を提出してください)

いつまでに

廃止後10日以内。

届出に必要な書類

提出部数 3 部

• 診療所・助産所廃止届

注意、その他

エックス線装置を有する診療所は、別様式「診療用エックス線装置廃止届 」の提出も併せて必要です。

届出書様式

• 第12号様式 診療所・助産所廃止届（エクセル形式：15KB）
• 第12号様式 診療所・助産所廃止届（PDF形式：78KB）

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