国民健康保険　療養費

申請書手続き案内

申請書名

国民健康保険 療養費 支給申請書

内容

国民健康保険に加入されているかたが以下の場合において、医療機関等で全額自己負担されたとき、申請により認められれば、一部負担金を除いた金額が支給されます。

　　1．急病などで、やむを得ず資格確認書等を提示せずに医療機関等にかかった場合

　　2． 医師が治療上必要と認めた治療用装具（コルセット等）を作成し、製造業者に代金を支払った場合
　　3． 海外渡航中に、病気やケガ等で治療を受けた場合（ただし、治療目的の渡航は対象となりません。）

　　4． その他、これに類する場合

記載要領

• 「申請者（世帯主） 」欄には、世帯主のかたの住所、氏名、マイナンバー（個人番号） 、電話番号を記入してください。
• 「被保険者記号番号」欄には、資格確認書や資格情報のお知らせ等に記載されている「記号番号」を記入してください。
• 「療養を受けた被保険者」欄には、療養を受けたかたの氏名、生年月日、マイナンバー（個人番号） 、世帯主との続柄を記入してください。
• 「傷病の原因」欄は、該当するものにレ点を付けてください。
• 「振込先」欄には、世帯主のかたの預金通帳の金融機関の名称・支店名、口座の種別、口座番号、口座名義を記入してください。
• 世帯主以外に振込を希望される場合は、「受領委任状」欄の記入が必要です。（「受領委任状」欄は世帯主本人が記入してください。ただし、病気等のやむを得ない事情により世帯主本人が記入できない場合は、世帯主の了承を得たうえで代理人が記入し、世帯主の印を押印してください。）

持参していただくもの

国内での診療

• 療養が行われたことを証明するもの
  • 医療機関で療養を受けられた場合には、その診療内容が記載された診療報酬明細書（レセプト）
    （補足）医療機関等から受け取ってください。受け取れない場合はご相談ください。
  • 治療用装具（コルセット）の場合には、医師の証明書
• 領収書又はこれに類する書類
• 国民健康保険の被保険者記号番号がわかるもの
  • 資格確認書や資格情報のお知らせ等
• 運転免許証等の身元確認書類（申請に来庁されるかたのもの） →身元確認書類について詳しくはこちら参照 。
• 世帯主名義の預金通帳
• 世帯主と療養を受けたかたのマイナンバー（個人番号）が分かるもの
• 委任状（別世帯のかたが、代理で申請に来庁される場合）

海外での診療

• 海外療養費の添付書類（こちらをご覧ください）
• 現地で発行された領収書
• 渡航期間の証明になるもの(パスポート等)
• 国民健康保険の被保険者記号番号がわかるもの
  • 資格確認書や資格情報のお知らせ等
• 運転免許証等の身元確認書類（申請に来庁されるかたのもの） →身元確認書類について詳しくはこちら参照 。
• 世帯主名義の預金通帳
• 世帯主と療養を受けたかたのマイナンバー（個人番号）が分かるもの
• 委任状（別世帯のかたが、代理で申請に来庁される場合）