指定小児慢性特定疾病医療機関・指定医の申請及び指定医研修について

※医療機関関係者の方へ

　小児慢性特定疾病医療費助成制度では、医療機関関係者の方に指定医療機関及び指定医の申請をしていただく必要があります。
　以下に掲載の申請書様式をダウンロードの上記載していただき、保健所へ提出をお願いいたします。（手書き・PC入力どちらでもかまいません。）
　提出方法は窓口へお持ちいただくか、郵送でも受け付けています。　

指定医療機関の手続き

　小児慢性特定疾病医療費助成制度では指定を受けた医療機関等が行う医療に限り、小児慢性特定疾病患者の方が助成を受けることができます。そのため、小児慢性特定疾病患者の診療を行っている医療機関は、指定医療機関の申請手続きをお願いします。

【指定医療機関の要件・責務】

（要件）

（1） 以下の医療機関等であること

　　・健康保険法に基づく保険医療機関

　　・健康保険法に基づく保険薬局

　　・健康保険法に基づく指定訪問看護事業者

（2） 児童福祉法第19条の9第2項で定める欠格要件に該当していないこと

（責務）

（1） 厚生労働大臣の定める指定医療機関療養担当規程により、良質かつ適切な小児慢性特定疾病医療支援を行うこと
（2） 指定医療機関の診療方針は健康保険の診療方針の例によるものとする

【指定の申請について】

○医療機関　申請書記載例PDF（PDF形式 12キロバイト）（PDF形式）  

●医療機関　申請書様式Word（ワード形式 52キロバイト）（Word形式）…表面に様式1、裏面に誓約項目となるよう両面印刷でお願いします。
○PDF形式はこちら

●医療機関　申請書様式【別紙】Word（Woｒｄ形式）
○PDF形式はこちら

【指定医療機関の有効期間の更新について】

指定医療機関の有効期間は、指定通知書のとおりです。原則として6年ごとに更新手続きが必要となりますので、有効期限の前に更新申請を行ってください。

●医療機関　更新申請書Word（ワード形式 52キロバイト）（Word形式）
○PDF形式はこちら

●医療機関　更新申請書別紙Word（Word形式）
○PDF形式はこちら　

 【変更手続き等について】

（1）医療機関名称及び所在地等その他厚生労働省令で定める事項について変更があった場合は変更の届出が必要になります

● 医療機関　変更届出書Word（Word形式）
○PDF形式はこちら

（2） 医療機関の業務を休止、廃止若しくは再開した場合、医療法、健康保険法若しくは医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に規定する処分（指定通知書記載の規定に限る。）を受けた場合は速やかに届け出る必要があります

●医療機関　休止・廃止・再開届Word（Word形式）
○PDF形式はこちら

●医療機関　辞退届Word（Word形式）
○PDF形式はこちら

指定医の申請手続き 

小児慢性特定疾病医療費助成制度の支給認定を受けるためには、指定を受けた医師（指定医）が作成した医療意見書を添えて申請する必要があります。 

医療意見書を作成する医療機関が複数ある場合は、主として小児慢性特定疾病の診断を行う医療機関の所在地がある実施主体に申請する必要があります。

【指定医の職務】

（1） 指定小児慢性特定疾病医療費助成の支給認定に必要な診断書（医療意見書）を作成すること
（2） 患者データ（診断書の内容）を登録管理システムに登録すること

【指定医の区分】

（1） 厚生労働大臣が定める学会が認定する専門医資格によるもの

（2） 愛知県等が行う研修修了によるもの

【指定医の要件】

以下の（1）（2）の要件を満たし、かつ（3）又は（4）のどちらかを満たすこと

（1） 診断又は治療に5年以上従事した経験を有すること

（2） 診断書を作成するのに必要な知識と経験を有すること

（3） 厚生労働大臣が定める学会が認定する専門医の資格を有すること　厚生労働大臣が定める学会の一覧PDF（PDF形式 160キロバイト）

（4） 愛知県等が行う指定医研修を修了していること 

【指定医の申請について】 

以下の書類を保健所へ提出してください。

（1） 小児慢性特定疾病指定医指定申請書（様式第1号）

●指定医　申請書Excel　…両面印刷でお願いします。
○PDF形式はこちら

○指定医　【記載例】申請書PDF（PDF形式 12キロバイト） 

（2） 経歴書（様式第2号）

●指定医　経歴書Excel
○PDF形式はこちら
○指定医　【記載例】経歴書PDF（PDF形式 16キロバイト）  

（3） 医師免許証の写し（裏面に書換等の記載のあるものは、裏面も添付のこと）

（4） 専門医に認定されていることを証明する書類の写し又は指定医の研修終了を証明する書類の写し

　　　岡崎市が実施する指定医研修を受講し、指定申請を行う方は下記の書類も提出してください。

　　　ア．受講確認書（様式第3号）

　　　●受講確認証

　　　イ．国立成育医療研究センターが運営する小児慢性特定疾病指定医研修サイトから出力される小児慢性特定疾病指定医育成研修修了証

【指定医の有効期間の更新について】

指定医の有効期間は、指定通知書のとおりです。

原則として5年ごとに更新手続きが必要となりますので、有効期限の前に更新申請を行ってください。

●指定医　更新申請Excel両面印刷でお願いします。

○PDF形式はこちら

【変更手続き等について】

(1)　指定医氏名、勤務する医療機関の名称及び所在地等厚生労働省令で定める事項について変更があった場合は変更の届出が必要になります

●指定医　変更届Excel

○PDF形式はこちら

(2)　指定医を辞退する場合は速やかに届け出る必要があります。指定の辞退を希望する日から60日以上の予告期間を設ける必要があります

●指定医　辞退届Excel

○PDF形式はこちら

指定医研修（web研修）

これから、指定医の申請をされる方のうち、厚生労働大臣が定める認定機関が認定する専門医資格を有していない方は、以下の手順に従い、指定医研修を受講してください。

【指定医研修の受講について】

（1） 下記リンク先の小児慢性特定疾病指定医研修サイトで研修を受講してください。受講後、サイト内で小児慢性特定疾病指定医の指定申請に必要な「小児慢性特定疾病指定医育成研修修了証」が印刷できます。

　　小児慢性特定疾病指定医研修サイト（新しいウィンドウで開きます）はこちらです。
（2）下記、研修資料をお読みください。
　・注意事項1「小児慢性特定疾病医療費助成制度について」（PDF形式 43キロバイト）（PDF形式）
　・注意事項2「医療意見書の作成について」（PDF形式 84キロバイト）（PDF形式）

研修受講後は、上記の【指定医の申請について】 にある書類を提出して指定医の申請をしてください。

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