要介護・要支援認定の資料提供（コピーサービス）について【事業者向け】

申請理由が以下のいずれかに該当する場合、要介護・要支援認定資料（主治医意見書、認定調査票）の提供申請をすることができます。

• 対象者が要介護の場合

　（1）介護サービス計画作成のため

　（2）地域ケア会議における個別事例の検討のため

　（3）認知症日常生活自立度を基準とした加算における日常生活自立度の決定のため

　（4）特別養護老人ホームの特例入所及び優先入所対象者の検討のため

• 対象者が要支援の場合

※市が保有する最新の資料を提供します。同内容の資料は、一事業所に対して一度のみの提供になります。

※令和7年3月1日から「あいち電子申請・届出システム」は新システムへ移行しました。

※ＦＡＸでの申請受付は令和7年3月31日をもって終了となりました。

※認定申請中または、資料提供申請時点で認定のない方の資料は提供できません。認定結果通知確認後に申請していただきますようお願いいたします。

※要介護・要支援認定の申請受付時に認定資料の提供の同意がいただけなかった場合は資料の提供はできません。申請後に同意する場合は、「要介護・要支援認定資料の提供に係る同意書」を介護保険課窓口または郵送にて介護保険課までご提出ください。（支所での受付はできませんのでご了承ください。）

様式：岡崎市要介護認定（介護給付）資料提供申請書、記入例（エクセル形式79キロバイト）

　　　　岡崎市要支援認定（予防給付）資料提供申請書、記入例（エクセル形式43キロバイト）

　　　　要介護・要支援認定資料の提供に係る同意書（Word形式40キロバイト）

         要介護・要支援認定資料の提供に係る同意書（PDF形式106キロバイト）

　　　　(記入例)要介護・要支援認定資料の提供に係る同意書(PDF形式117キロバイト）

窓口での受取りを御希望の方

1. ＵＲＬ「https://ttzk.graffer.jp/city-okazaki/smart-apply/apply-procedure-alias/kaigo-ninteisiryou 」にアクセス、もしくは「あいち電子申請・届出システム」にて「【事業者向け】要介護・要支援認定資料提供申請」を検索して申込画面へ進む
2. 「新規登録またはログインして申請」または「アカウント登録せずにメールで申請」をクリック
3. 入力したメールアドレスにメールが届くので、表示されているURLをクリック
4. 画面の指示に従い申請内容の入力を進める
5. 受付完了メールが届くので確認する

• 介護認定資料は翌営業日もしくは翌々営業日以降(※）お渡しします。「受取時の持ち物」をお持ちの上、介護保険課窓口にお越しください。受取の際は、事業所名（法人名ではありません）、申請日時、被保険者の氏名及び被保険者番号を窓口職員にお伝えください。前述の情報が不明確な場合、お渡しできないことがあります。必ずご確認の上、お越しください。

※同じ手続きを再び申請する際に、ログインして申請をした場合は前回の申請内容をそのまま引き継いで申請することができます。詳しい手順は「https://graffer.jp/faq/3w9feu 」をご参照ください。

※受取可能日につきましては、各申請が介護保険課に届いた時間が午前の場合は翌営業日以降、午後の場合は翌々営業日以降となります。（土・日・祝日に申請の場合は、翌営業日の午前受付となります。）

受取時の持ち物

・介護支援専門員証

・職員証（所属している事業所名がわかるもの、名刺でも可）

・岡崎市の被保険者でない方の場合、現在の介護保険被保険者証の写し（支援事業所名が分かるように写しを作成してください。）

・申請理由が介護給付の(4)の場合、本人と契約を予定している書類（提示のみ）

・「要介護・要支援認定資料の提供に係る同意書」（要介護・要支援認定申請時に本人またはご家族から同意をいただいていない場合のみ）

郵送での受取りを御希望の方

1. 上記に添付の「岡崎市要介護認定（介護給付）資料提供申請書」（対象者が要支援の場合は「岡崎市要支援認定（予防給付）資料提供申請書」をお使いください。） をダウンロードし記入
2. 下記の必要書類を同封の上、岡崎市役所介護保険課審査係宛に郵送
3. 準備ができ次第返信用封筒にて郵送でお送りします。

必要書類（全て同封にてお送りください。）

・御記入いただいた認定資料提供申請書の原本

・介護支援専門員証の写し

・職員証（所属している事業所名がわかるもの、名刺でも可 ）の写し

・転出者等の、現在は岡崎市の被保険者でない方の場合、現在の介護保険被保険者証の写し（支援事業所名が分かるように写しを作成してください。）

・返信用封筒　※110円切手を貼った状態でお送りください。一度に複数名の資料の提供を申請される場合の切手の金額は、下記連絡先にご相談ください。

・申請理由が介護給付の(4)の場合、本人と契約を予定している書類の写し

・「要介護・要支援認定資料の提供に係る同意書」（要介護・要支援認定申請時に本人またはご家族から同意をいただいていない場合のみ）