県外での予防接種（高齢者の予防接種）

愛知県外での予防接種を希望されるかたへ（高齢者の予防接種）

岡崎市に住民票があるかたで、愛知県外（国内）で定期接種を受ける場合の手続方法をご案内します。
手続には2週間程度かかりますので、希望される接種日に余裕をもって手続してください。
なお、岡崎市・幸田町以外の県内の市町村で定期接種を受ける場合であって、愛知県広域予防接種事業の協力医療機関以外で接種されるかたも、同じ手続方法です。愛知県広域予防接種事業については以下のリンクをご覧ください。

• 愛知県広域予防接種事業（外部リンク）

対象者

以下の1～3すべてに該当するかた

1. 岡崎市に住民票がある
2. 高齢者肺炎球菌予防接種または帯状疱疹予防接種の対象者である（対象者には接種券が送付されます）
3. やむを得ない事情（施設入所、長期入院治療、かかりつけ医が愛知県外、家庭内暴力など）のため、愛知県外での予防接種を希望している

申請受付

• 高齢者肺炎球菌予防接種：接種券がお手元に届き次第、随時
• 高齢者帯状疱疹予防接種：接種券がお手元に届き次第、随時

※いずれの予防接種も、接種希望日の2週間前までに申請してください。

申請方法

1　電子申請　

　※電子申請をされる場合、依頼書の受取方法は郵送のみです。（郵送先はお選びいただけます。）

　窓口での受取を希望されるかたは、郵送または窓口で申請してください。

2　郵送申請

　※申請書を記入し、岡崎市保健所まで郵送で提出する方法です。

3　窓口申請

申請者となるかた

申請者として申請できるのは以下のかたです。必要書類をご準備の上、いずれかの方法で申請してください。

下記以外のかたが申請をする場合は「接種を希望する本人、成年後見人、本人から委任を受けたかた以外のかたが申請書を代筆する場合」をご覧ください。

申請者となるかた	必要書類
接種を希望する本人	なし
成年後見人	・成年後見人の身分証明書（顔写真つきの場合1点、顔写真なしの場合2点） ・成年後見人であることが分かるもの（登記事項証明書の写しなど）
接種を希望する本人から申請委任を受けたかた	・申請者の身分証明書（顔写真つきの場合1点、顔写真なしの場合2点） ・申請者が接種を希望する本人から委任を受けたことが分かるもの（委任状など）

 

申請から払い戻しまでの手順

接種前に岡崎市への申請が必要です。事前に申請がない場合は、岡崎市からの払い戻しができず、全額自己負担となりますのでご注意ください。

1.医療機関等に確認する

接種を受けたい医療機関等に、希望するワクチンの接種が受けられるかどうかを確認してください。

2.申請する

下記のいずれかの方法で申請をしてください。

1、電子申請

　以下のバナーから申請してください。

• 

2、郵送申請

　申請書を記入し、岡崎市保健所まで郵送で提出してください。

　※申請書の様式は、こちらで公開されている最新のものをご使用ください。

• 高齢者予防接種依頼申請書 （PDF 331.0 KB）
  ※A4サイズの用紙に印刷してください。
• 高齢者予防接種依頼申請書 （Word 66.7 KB）
• 高齢者予防接種依頼申請書記入例 （PDF 4.0 MB）
  ※接種を受ける本人等が申請書を記入する場合にご覧ください。

• 申請書のダウンロード・印刷ができないかたは、下記お問い合わせ先へご連絡ください。申請書を郵送します。
• 接種を希望する本人以外のかたが申請書を記入する場合は以下の「接種を希望する本人、成年後見人、本人から委任を受けたかた以外のかたが申請書を代筆する場合」をご覧ください。

3、窓口申請

必要書類を持って岡崎市保健所までお越しください。

3.（郵送申請の場合）記入した申請書を、岡崎市へ提出する

• 岡崎市保健所窓口または郵送で提出してください。ただし不備があると受理が遅れます。
• 郵送の場合は、下記お問い合わせ先へ送付してください。
• ファクス・メールでは申請を受理できません。（申請者の自署が必要なため）

4.岡崎市から依頼文が郵送で届く

申請書類を受理後、1週間～10日程度で依頼文を発送します。郵送の宛先は申請書で指定された場所です。

申請から希望送付先に届くまで2週間程度かかります。

※保健所窓口での受け取りも可能です。窓口受け取りをご希望の場合、受け取るかたの身分証明書をお持ちください。（顔写真つきの場合1点、顔写真なしの場合2点）
　被接種者が滞在中の施設の職員が受け取る場合、その施設の職員であることが分かるものもお持ちください。（名刺、職員証など）

5.予防接種を受ける

• 接種期間は、高齢者肺炎球菌予防接種、帯状疱疹予防接種は接種券の有効期限と同じです。
• 接種時には、お手元に届いた岡崎市からの依頼文を、医療機関などに必ず提示してください。
• 接種時に必要な持ち物は、予約時に医療機関等に確認されることをおすすめします。
• 予防接種の費用は、一旦全額お支払いください。
• 医療機関等の領収書を必ず受け取ってください。その際、領収書（または明細書）に被接種者氏名、ワクチン名、接種年月日、接種費用、医療機関名（医療機関等の押印必要）が記載されていることを確認してください。（手順6の申請時に必要です）

6.予防接種の翌月末までに、岡崎市へ払い戻しの申請をする

• 払い戻しの申請書は、依頼文（手順4）に同封してお送りします。
• 申請には、手順5の領収書（原本）が必要です。（申請書類の返却は不可）
• 岡崎市保健所窓口または郵送で提出してください。ただし不備があると受理が遅れます。
• 予防接種を受けた翌月末を過ぎると、払い戻しができなくなります。忘れずに手続してください。
• 以下の1.～3.に1つでも当てはまる場合は、払い戻しの対象になりません。
  1. 事前に岡崎市への申請をしていない場合
  2. 依頼文（手順4）に記載のない予防接種を受けた場合
  3. 定期予防接種の接種期間外に接種した場合
• 払い戻しの申請からおよそ2か月以内に、指定の口座へ費用が振り込まれます。（岡崎市から通知文等は発送しません）
• この申請で払い戻せるのは、岡崎市に住民票がある期間に接種した予防接種に要した費用のみです。

接種を希望する本人、成年後見人、本人から委任を受けたかた以外のかたが申請書を代筆する場合

・接種を希望する本人が申請書を書くことが困難な場合は、本人の承諾を得た上で、代筆での申請が可能です。

（※電子申請の場合は、申請者として申請してください。）

・接種費用は、本人または家族の口座にのみ払い戻しが可能です。

・代筆ができるかたと必要書類は以下の表をご確認ください。

代筆ができるかた	必要書類
接種を受けるかたの家族 （同居、別居を問いません）	なし
接種を希望するかたが滞在中の施設の代表者で、日頃から被接種者の身近に寄り添い、意思疎通を図っているかた（滞在施設の施設長、医療機関の病院長など）	・代表者又は担当者の身分証明書（顔写真つきの場合1点、顔写真なしの場合2点） ・代表者又は担当者が施設の職員であることが分かるもの（名刺、職員証など）

 

• 申請書記入例（接種を希望するかたの家族が代筆する場合） （PDF 4.1 MB）
• 申請書記入例（接種を希望するかたが滞在中の施設のかたが代筆する場合） （PDF 4.1 MB）