介護保険負担限度額認定申請書

最終更新日令和7年6月12日 ｜ ページID 002243

負担限度額認定における基準額が変わります（令和7年8月1日～）

申請書名

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書（Ｒ3.8～）（ワード形式 32キロバイト）

介護保険負担限度額認定申請書（R7.8～）（ワード形式 33キロバイト）

内容

介護保険施設入所時や、ショートステイ利用時の食費・居住費（滞在費）は実費負担となります。ただし、低所得者には申請により補足給付され、1日の負担限度額が定められます。

対象者

令和3年8月1日以降の認定対象者は以下のとおりです。（参考　厚生労働省作成チラシ「介護保険施設における負担限度額が変わります」（PDF形式 674キロバイト））

【令和3年8月利用分から】

※1第2号被保険者のかたの資産要件（預貯金等）は、1,000万円以下（夫婦で2,000万円以下）となります。

※2「その他の合計所得金額」とは、「合計所得金額（収入金額から公的年金等控除や給与所得控除、必要経費を控除した金額のことで、扶養控除などの所得控除をする前の金額です。また、長期譲渡所得及び短期譲渡所得に係る特別控除を控除した額で計算されます。 ）」から年金の雑所得を除いた所得金額です。その他の合計所得金額に給与所得が含まれている場合は、給与所得から10万円を控除した金額を用います。

※3令和7年8月1日より、「80万円」→「80.9万円」に変更されます。

提出時期

介護保険施設入所者もしくはショートステイ利用者で食費・居住費（滞在費）の軽減を受けたいとき

受付窓口

介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分

記載要領

介護保険負担限度額認定申請書（記載例）（PDF形式 328キロバイト）

添付書類

• 2か月以内に記帳した通帳の写し（複数ある場合はすべての通帳が必要。）写しの必要な個所は1.通帳の1ページ目（口座名義人等のわかる部分）2.普通預金の直近の残高のわかるページ3.定期預金の直近の残高のわかるページ　（配偶者がいる場合は配偶者名義の通帳の写しも必要です。）
• 有価証券、金、銀、投資信託も預貯金等の範囲に該当します。お持ちの場合は、証券会社や口座残高の写し、ウェブサイトの写しなどを添付してください。

その他持参していただくもの

※書類をお持ちでない方は窓口でご相談ください。 

※代理人がケアマネジャーや施設職員の場合は、介護支援専門員証や職員証をご持参ください。

手数料

無料

特例減額措置について

本人または世帯員（同一世帯に属していない配偶者を含む。）が市民税を課税されているかた（第4段階のかた）でも、以下の要件すべてに該当するかたについて、市に申請することで、特例的に補足給付が支給される場合があります。

●　特例減額措置の要件

1.一人世帯でない（別世帯の配偶者も世帯員として数える。）

2.介護保険施設及び地域密着型介護老人福祉施設に入所し、利用者負担が第4段階の食事・居住費を負担することが決定している。

3.申請者の属する世帯員全員及び申請者の配偶者の合計所得金額と課税年金収入額の合計から施設の利用者負担等の見込み額を除いた額が80万円（令和7年8月1日より80.9万円）以下（施設入所にあたり世帯分離した場合でも、世帯の年間収入は従前の世帯構成員の収入で計算する）

4.申請者の属する世帯員全員及び申請者の配偶者の現金、預貯金（有価証券、債権等も含む）　の合計額が450万円以下

5.申請者の属する世帯員全員及び申請者の配偶者が日常生活のために必要な土地又は家屋以外に土地又は家屋を所有していない

6.介護保険料を滞納していない

　申請の際には通常の負担限度額認定申請にかかる必要書類に加え、収入を証する書類、施設との契約書の写し等を介護保険課へ提出します。

　まずは窓口までご相談ください。