介護保険負担限度額認定申請書

申請書名

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書（Ｒ3.8～）（ワード形式 32キロバイト）

内容

介護保険施設入所時や、ショートステイ利用時の食費・居住費（滞在費）は実費負担となります。ただし、低所得者には申請により補足給付され、1日の負担限度額が定められます。

対象者

令和3年8月1日以降の認定対象者は以下のとおりです。（参考　厚生労働省作成チラシ「介護保険施設における負担限度額が変わります」（PDF形式 674キロバイト））

【令和3年8月利用分から】

利用者負担 段階	対象者
	所得要件	資産要件
第1段階	・本人及び世帯全員が市民税非課税で、老齢福祉年金の受給者 ・生活保護受給者	預貯金等が1,000万円以下のかた （夫婦で2,000万円以下のかた）
第2段階	・本人及び世帯全員が市民税非課税で、 　課税・非課税年金収入額＋その他の合計所得金額（※）が 　80万円以下の人	預貯金等が650万円以下のかた （夫婦で1,650万円以下のかた）
第3段階 （1）	・本人及び世帯全員が市民税非課税で、 　課税・非課税年金収入額＋その他の合計所得金額（※）が 　80万円超120万円以下の人	預貯金等が550万円以下のかた （夫婦で1,550万円以下のかた）
第3段階 （2）	・本人及び世帯全員が市民税非課税で、 　課税・非課税年金収入額＋その他の合計所得金額（※）が 　120万円超の人	預貯金等が500万円以下のかた （夫婦で1,500万円以下のかた）

※「その他の合計所得金額」とは、「合計所得金額（収入金額から公的年金等控除や給与所得控除、必要経費を控除した金額のことで、扶養控除などの所得控除をする前の金額です。また、長期譲渡所得及び短期譲渡所得に係る特別控除を控除した額で計算されます。 ）」から年金の雑所得を除いた所得金額です。その他の合計所得金額に給与所得が含まれている場合は、給与所得から10万円を控除した金額を用います。

※第2号被保険者のかたの資産要件（預貯金等）は、1,000万円以下（夫婦で2,000万円以下）となります。

提出時期

施設入所者もしくはショートステイ利用者で食費・居住費（滞在費）の軽減を受けたいとき

受付窓口

介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分

記載要領

介護保険負担限度額認定申請書（Ｒ3.8～）介護保険負担限度額認定申請書（Ｒ3.8～記載例PDF形式 328キロバイト）

添付書類

• 1月から7月に申請される場合は前年1月1日の住所地が岡崎市以外のかた、8月から12月に申請される場合はその年の1月1日の住所地が岡崎市以外のかたは、前住所の住民税課税証明書
• 2か月以内に記帳した通帳の写し（複数ある場合はすべての通帳が必要。）写しの必要な個所は1.通帳の1ページ目（口座名義人等のわかる部分）2.普通預金の直近の残高のわかるページ3.定期預金の直近の残高のわかるページ　（配偶者がいる場合は配偶者名義の通帳の写しも必要です。）
• 有価証券、金、銀、投資信託も預貯金等の範囲に該当します。お持ちの場合は、証券会社や口座残高の写し、ウェブサイトの写しなどを添付してください。

その他持参していただくもの

※書類をお持ちでない方は窓口でご相談ください。 

1.番号確認書類	個人番号カード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写し等
2.身元確認書類	1点で確認できる書類	個人番号カード、運転免許証、旅券（パスポート）、住民基本台帳カード、障がい者手帳（顔写真付き）、在留カードなどの公的機関が発行した顔写真付き書類
	2点以上で確認する書類	健康保険証、後期高齢者医療または介護保険の被保険者証、年金手帳、医療受給者証、児童扶養手当証書などの公的機関が発行した書類
3.代理権の確認書類 （代理人申請の場合のみ必要）	法定代理人の場合・・・戸籍謄本等 任意代理人の場合・・・委任状等　 ※戸籍謄本や委任状等の代わりに、本人の被保険者証等をご持参いただいた場合も確認できます。

※代理人がケアマネジャーや施設職員の場合は、介護支援専門員証や職員証をご持参ください。

手数料

無料