■「届出人氏名」欄には、市役所に手続きのために出向かれるかたの氏名、電話番号を記載してください。
■「届出日」欄には、市役所に出向かれる日を記載してください。

■「世帯主の住所」の欄には、住所を記載してください。

■「世帯主の氏名」の欄には、世帯主の方の氏名・フリガナ、個人番号を記載してください。 （注）世帯主と届出人が同じ場合はチェック欄にチェック
■「異動者の氏名・フリガナ」欄には、国民健康保険の資格に異動があった方全員の氏名・フリガナ・個人番号・生年月日・性別・世帯主からみた続柄を記載してください。