診療所・助産所施設使用許可申請書（第17号様式）
最終更新日令和3年4月1日 ｜ ページID 005236
どんなときに
- 病床を有する診療所または助産所を開設し、当該施設の使用を開始するとき
- 病床を有する診療所または助産所において、主に患者の使用する施設、病室等の構造設備を変更するとき
いつまでに
- 法人等開設施設の場合、施設竣工後、開設予定日または変更予定日から10日前までに。
- 医師、歯科医師及び助産師個人による開設施設の場合、開設後または変更後速やかに。
申請に必要な書類
提出部数 2部
- 診療所・助産所施設使用許可申請書
（補足）診療用エックス線装置を設置する場合は以下の書類も必要です。
- 漏洩線量測定結果表
手数料
- 保健所職員による検査の場合 ：25,000円(診療所)、19,000円(助産所)
- 申請者による自主検査の場合 ：9,000円(診療所)、6,300円(助産所)
病室等、申請者による自主検査が行えない構造設備もありますので、詳しくは保健所へお問い合わせください。
注意、その他
- 法人等開設施設の場合は、事前に開設許可または変更許可を得ている必要があります。
- 施設検査の結果、施設基準等を満たしていれば、後日、保健所長により施設の使用が許可されますので、施設使用許可証を保健所窓口で受領してください。（使用が許可されるまでは当該施設を使用することはできません ）
- 施設使用許可後は、診療所、助産所を開設してから10日以内に「診療所開設届」の提出が必要となります。
- 医師、歯科医師及び助産師個人による開設施設の場合は、同時に開設届または変更届を提出する必要があります。詳しくは保健所へお問い合わせください。
申請書様式
第17号様式 診療所・助産所施設使用許可申請書（エクセル形式：16KB）
第17号様式 診療所・助産所施設使用許可申請書（PDF形式：83KB）
