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在宅福祉サービス事業様式集

最終更新日令和7年4月8日 | ページID 006670

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在宅福祉サービス事業申請様式

内容

在宅福祉サービス事業を申請する場合、申請書等の提出が必要です。

サービス毎に利用条件がありますので、各サービスのページでご確認ください。(下表のサービス名称をクリックで別ページへ)

申請方法等

長寿課地域支援係(福祉会館1階 19番窓口)へ申請書類を提出してください。

窓口または郵送で受け付けています。

受付・支給スケジュール

サービス毎にスケジュールが異なりますので、各サービスのページでご確認ください。(下表のサービス名称をクリックで別ページへ)

提出の代行

地域包括支援センターまたはケアマネジャーが申請書類の提出を代行することができます。

申請書類

詳しい内容は、各サービスのページでご覧ください。(下表のサービス名称をクリックで別ページへ)

【複数のサービスを一度に申請される場合】

提出書類のうち「在宅福祉サービス事業利用申請書」は1枚です。申請を希望するサービス名すべてに☑をいれてください。

サービス名 申請書類等 書類枚数
家族介護用品購入助成券(おむつ券) 提出書類 計2枚
訪問理美容サービス助成券
見守り配食サービス 提出書類 計5枚
居所届 ※
緊急通報システム 提出書類 計5枚
届出書 ※
ふれあいデイサービス(旧額田地区) 提出書類 計5枚
家具転倒防止金具の取付 提出書類 計1枚
(裏表印刷)

※ 必要な場合のみ

変更

  • 在宅福祉サービス事業利用変更届
緊急通報システム、見守り配食サービスの緊急連絡先変更等については、付票・緊急連絡先登録同意書の記入が必要です。
(付票・緊急連絡先登録同意書は上記「提出書類」を参照)

受給資格喪失(利用辞退)

  • 在宅福祉サービス事業受給資格喪失届(利用辞退届)

 

 

関連資料

  • おむつ券・訪問理美容申請書類等(PDF形式 454キロバイト)
  • 見守り配食サービス申請書類等(PDF形式 962キロバイト)
  • 見守り配食(居所届出書)(PDF形式 90キロバイト)
  • 緊急通報システム申請書類等(PDF形式 1,105キロバイト)
  • 緊急通報システム(届出書)(PDF形式 136キロバイト)
  • ふれあいデイサービス(旧額田地区)申請書類等(PDF形式 942キロバイト)
  • 家具転倒防止金具取付 申請書類(PDF形式 179キロバイト)
  • 在宅福祉サービス事業利用変更届(PDF形式 107キロバイト)
  • 在宅福祉サービス事業受給資格喪失届・利用辞退届(PDF形式 87キロバイト)

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お問い合わせ先

長寿課 地域支援係

電話番号 0564-23-6147 | ファクス番号 0564-23-6520 | メールフォーム

〒444-8601岡崎市十王町2丁目9番地(福祉会館1階)

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