在宅福祉サービス事業様式集
最終更新日令和6年4月19日 ｜ ページID 006670
在宅福祉サービス事業申請様式
内容
在宅福祉サービス事業を申請する場合、申請書等の提出が必要です。
サービス毎に利用条件がありますので、各サービスのページでご確認ください。（下表のサービス名称をクリックで別ページへ）
申請方法等
長寿課地域支援係（福祉会館1階 19番窓口）へ申請書類を提出してください。
窓口もしくは郵送で受け付けています。
受付・支給スケジュール
サービス毎にスケジュールが異なりますので、各サービスのページでご確認ください。（下表のサービス名称をクリックで別ページへ）
提出の代行
地域包括支援センターまたはケアマネジャーが申請書類の提出を代行することができます。
申請書類
詳しい内容は、各サービスのページでご覧ください。（下表のサービス名称をクリックで別ページへ）
【複数のサービスを一度に申請される場合】
・提出書類のうち「在宅福祉サービス事業利用申請書」は1枚です。申請を希望するサービス名すべてに☑をいれてください。
・家族介護用品購入助成券（おむつ券）、在宅ねたきり高齢者見舞金、布団乾燥等または寝具貸与、訪問理美容サービス助成券の4つのサービスうち、複数のサービスを一度に申請される場合、提出書類は1部（計2枚）です。
| サービス名 | 申請書類等 | 書類枚数 |
| 家族介護用品購入助成券（おむつ券） | 提出書類 | 計2枚 |
| 在宅ねたきり高齢者等見舞金 | ||
| 布団乾燥等または寝具貸与 | ||
| 訪問理美容サービス助成券 | ||
| 見守り配食サービス | 提出書類 | 計5枚 |
| 居所届 ※ | ||
| 緊急通報システム | 提出書類 | 計5枚 |
| 届出書 ※ | ||
| ふれあいデイサービス(旧額田地区) | 提出書類 | 計5枚 |
| 家具転倒防止金具の取付 | 提出書類 | 計1枚 （裏表印刷） |
※ 必要な場合のみ
変更
- 在宅福祉サービス事業利用変更届
- 【記載例】在宅福祉サービス事業利用変更届（記載例）
緊急通報システム、見守り配食サービスの緊急連絡先変更等については、付票・緊急連絡先登録同意書の記入が必要です。
（付票・緊急連絡先登録同意書は上記「提出書類」を参照）
受給資格喪失（利用辞退）
- 在宅福祉サービス事業受給資格喪失届（利用辞退届）
- 【記載例】在宅福祉サービス事業受給資格喪失届（利用辞退届）
関連資料
おむつ券・見舞金・布団乾燥等・寝具貸与・訪問理美容申請書類等（PDF形式 80キロバイト）- 見守り配食サービス申請書類等（PDF形式 1,121キロバイト）
- 見守り配食（居所届出書）（PDF形式 5キロバイト）
- 緊急通報システム申請書類等（PDF形式 85キロバイト）
- 緊急通報システム（届出書）（PDF形式 112キロバイト）
- ふれあいデイサービス（旧額田地区）申請書類等（PDF形式 333キロバイト）
- 家具転倒防止金具取付 申請書類（PDF形式 179キロバイト）
- 在宅福祉サービス事業利用変更届（PDF形式 148キロバイト）
- 在宅福祉サービス事業受給資格喪失届・利用辞退届（PDF形式 196キロバイト）
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