介護サービス事業に関する各申請、届出に係る様式等

各申請、届出に係る様式等について　※令和3年4月～

≪令和3年4月の報酬改定につき、各届出書類を更新しました。≫

総合事業の新規・変更等の様式はこちらをご覧ください。

その他多職種連携等の様式はこちらをご覧ください。

様式

• （様式第1号）指定（開設許可）申請書
• （様式第2号）指定申請書
• （様式第3号）指定申請書
• （様式第4号）指定（開設許可）更新申請書
• （様式第5号）地域密着型更新申請書
• （様式第6号）指定更新申請書
• （様式第7号）変更届出書
• （様式第8号）再開届出書
• （様式第9号）廃止・休止届出書
• （様式第10号）指定辞退届出書
• （様式第11号）指定を不要とする旨の申出書
• （様式第12号）介護老人保健施設開設許可事項変更許可申請書
• （様式第13号）指定介護療養型医療施設指定事項変更申請書
• （様式第14号）介護老人保健施設管理者承認申請書
• （様式第15号）介護老人保健施設広告事項許可申請書
• （様式第16号）指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書

記載事項

• （別紙1）指定訪問介護事業者の指定に係る記載事項
• （別紙2）指定訪問入浴介護事業者・指定介護予防訪問入浴介護事業者の指定に係る記載事項
• （別紙3　その1）指定訪問看護事業者・指定介護予防訪問看護事業者の指定に係る記載事項（病院・診療所用）
• （別紙3　その2）指定訪問看護事業者・指定介護予防訪問看護事業者の指定に係る記載事項（その他訪問看護事業所用）
• （別紙4）指定訪問リハビリテーション事業者・指定介護予防訪問リハビリテーション事業者の指定に係る記載事項
• （別紙5）指定居宅療養管理指導事業者・指定介護予防居宅療養管理指導事業者の指定に係る記載事項
• （別紙6）指定通所介護事業者の指定に係る記載事項
• （別紙7）指定通所リハビリテーション事業者・指定介護予防通所リハビリテーション事業者の指定に係る記載事項
• （別紙8　その1）指定短期入所生活介護事業者・指定介護予防短期入所生活介護事業者の指定に係る記載事項（単独型用）
• （別紙8　その2）指定短期入所生活介護事業者・指定介護予防短期入所生活介護事業者の指定に係る記載事項（空所利用型用）
• （別紙8　その3）指定短期入所生活介護事業者・指定介護予防短期入所生活介護事業者の指定に係る記載事項（併設事業所型用）
• （別紙9　その1）指定短期入所療養介護事業者・指定介護予防短期入所療養介護事業者の指定に係る記載事項（介護老人保健施設・介護医療院を有する病院又は診療所用）
• （別紙9　その2）指定短期入所療養介護事業者・指定介護予防短期入所療養介護事業者の指定に係る記載事項（老人性認知症疾患療養病棟を有する病院用）
• （別紙10）指定特定施設入居者生活介護事業者・指定介護予防特定施設入居者生活介護事業者の指定に係る記載事項
• （別紙11）指定福祉用具貸与事業者・指定介護予防福祉用具貸与事業者の指定に係る記載事項
• （別紙12）指定福祉用具販売事業者・指定介護予防福祉用具販売事業者の指定に係る記載事項
• （別紙13）指定居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項
• （別紙14）指定介護老人福祉施設の指定に係る記載事項
• （別紙15）指定介護老人保健施設の開設許可に係る記載事項
• （別紙16）介護医療院の開設許可に係る記載事項
• （付表1－1）定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• （付表2－1）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）
• （付表2－2）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）
• （付表3）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項
• （付表4）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項
• （付表5）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
• （付表6）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項
• （付表7）介護予防支援事業所の指定に係る記載事項
• （付表8）複合型サービスの指定に係る記載事項
• （付表9）地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項

参考様式

• （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅用）
• （参考様式1－1）従業者の勤務体制一覧表（施設用）
• （参考様式1－2）従業者の勤務体制一覧表更新用
• （参考様式1－2－1）従業者の勤務体制一覧表更新用記載例
• （参考様式1－3）従業者の勤務体制一覧表更新用（地域密着型サービス）
• （参考様式1－4）従業者の勤務体制一覧表更新用（介護予防支援事業所）
• （参考様式2）代表者・管理者等の経歴書
• （参考様式3）事業所の平面図
• （参考様式4）居室面積等一覧表
• （参考様式5）設備・備品一覧表
• （参考様式6）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
• （参考様式7）サービス提供実施単位一覧表
• （参考様式8）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び一覧表
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（参考様式8　別紙1）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（参考様式8　別紙1-2）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（参考様式8　別紙1-3）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（参考様式8　別紙1-4）
• （参考様式9－1）誓約書（介護のみ）
• （参考様式9－2）誓約書（介護と介護予防）
• （参考様式9－3）誓約書（ケアマネ）
• （参考様式9－4）誓約書（特養）
• （参考様式9－5）誓約書（老健）
• （参考様式9－6－1）誓約書（療養病床）
• （参考様式9－6－2）誓約書（介護医療院）
• （参考様式9－7）誓約書（介護予防のみ）
• （参考様式9－8）誓約書（地域密着型）
• （参考様式9－9）誓約書（地域密着型予防含む）
• （参考様式9－10）誓約書（介護予防支援事業所）
• （参考様式9－11）誓約書（総合事業）
• （参考様式10－1）ケアマネ入力項目確認表（特養・老健・療養・特定・ケアマネ・地域密着特養・地域密着特定・指定介護予防支援）
• （参考様式10－2）計画作成担当者入力項目確認表（ＧＨ・小規模多機能型居宅介護）
• （参考様式11）運営推進会議の構成員
• （参考様式12）主な場所の写真
• （参考様式13）廃止休止辞退の誓約書
• （参考様式14）実務経験証明書（サービス提供責任者）
• （参考様式15）実務経験証明書（特定事業所加算・サービス提供体制強化加算）
• （参考様式16）補正依頼申立書
• （参考様式17）運営規程の新旧対照表
• （参考様式18）入所（入院）人数確認表
• （参考様式19）訪問看護サービスの連携先
• （参考様式20）関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体と連携の内容
• (参考様式21)事業所一覧（同一法人で複数事業所がある場合)
• (参考様式22）収支予算書
• （参考様式23）ユニットリーダー一覧

加算届出様式

• （加算届出様式1）定期巡回・随時対応サービスに関する状況に係る届出書
• （加算届出様式2）緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制加算
• （加算届出様式3）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所連携に係る届出書
• （加算届出様式4）看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護）
• （加算届出様式5）看護体制加算に係る届出書（（地域密着型）介護老人福祉施設）
• （加算届出様式6）夜間看護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護）
• （加算届出様式7）看取り介護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護）
• （加算届出様式8）看取り介護体制に係る届出書（（地域密着型）介護老人福祉施設）
• （加算届出様式9）短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書
• （加算届出様式10）栄養マネジメント体制に関する届出書
• （加算届出様式11）特定事業所加算に係る届出書（訪問介護）
• （加算届出様式12）特定事業所加算（5）に係る届出書
• （加算届出様式13）特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
• （加算届出様式14）サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問入浴・夜間対応型訪問介護・定期巡回）
• （加算届出様式15）サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問看護、訪問リハ、療養通所介護）
• （加算届出様式16）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（地域密着型）通所介護、通所リハ、認知デイ）
• （加算届出様式17）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（地域密着型）介護老人福祉施設、短期入所生活介護、老健、介護医療院、短期入所療養介護）
• （加算届出様式18）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（地域密着型）特定施設・認知症対応型共同生活介護）
• （加算届出様式19）サービス提供体制強化加算に関する届出書（小規模多機能、看護小規模多機能）
• （加算届出様式20）認知症対応型共同生活介護各種加算体制届出
• （加算届出様式21）看護体制強化加算に係る届出書（訪問看護）
• （加算届出様式22）看護小規模多機能多型居宅介護各種加算体制届出書
• （加算届出様式23）看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護）
• （加算届出様式24）中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書
• （加算届出様式25）小規模多機能型居宅介護各種加算体制届出
• （加算届出様式26）認知症専門ケア加算に係る届出書
• （加算届出様式27）障害者生活支援体制加算に係る届出書
• （加算届出様式28）介護医療院1型の基本施設サービス費に係る届出書
• （加算届出様式28－1）介護医療院1型届出別添
• （加算届出様式29）介護医療院2型の基本施設サービス費に係る届出書
• （加算届出様式29－1）介護医療院2型別添
• （加算届出様式30）介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出
• （加算届出様式31）ADL維持等加算に係る届出書（（地域密着型）通所介護）
• （加算届出様式32）入居継続支援加算に関する届出書（特定施設入居者生活介護）
• （加算届出様式33）配置医師緊急時対応加算に係る届出書
• （加算届出様式34）褥瘡マネジメントに関する届出書
• （加算届出様式35）老健（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（2）に係る届出
• （加算届出様式36）老健の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出
• （加算届出様式37）介護老人保健施設 （基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出【R3.10～】
• （加算届出様式38）定期巡回 総合マネジメント体制強化加算届出書
• （加算届出様式39）移行支援に関する届出書（訪問リハビリテーション）
• （加算届出様式40）移行支援に関する届出書（通所リハビリテーション）
• （加算届出様式41）テクノロジーの導入による入居継続支援に関する届出書
• （加算届出様式42）情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書
• （加算届出様式43）特定事業所加算（A)に係る届出書
• （加算届出様式44）日常生活継続支援加算に関する届出書
• （加算届出様式45）テクノロジー導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
• （加算届出様式46）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
• （加算届出様式47）感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少に関する届出書
• （加算届出様式48）介護給付費の割引率の設定

別添

• （別添1）特定事業所加算（人材要件）
• （別添2）特定事業所加算1及び3（重度対応要件）
• （別添3）特定事業所加算4（重度対応要件）
• （別添4）特定事業所加算（5）に係る計算書
• （別添5）サービス提供体制強化加算計算書
• （別添6）日常生活継続支援加算計算書
• （別添7）中山間地域の小規模事業所（規模）
• （別添8－1）通所介護の算定区分確認表
• （別添8－2）通所介護の算定区分確認表【新規事業者用】
• （別添9－1）通所リハビリテーションの算定区分確認表
• （別添9－2）通所リハビリテーションの算定区分確認表【新規事業者用】
• （別添10）中重度者ケア体制加算計算書
• （別添11）認知症加算計算書
• （別添12）療養機能強化型計算書（病院）
• （別添13）療養機能強化型計算書（診療所）
• （別添14）移行支援加算計画書（訪問リハビリテーション・通所リハビリテーション）
• （別添15－1）夜勤職員配置加算算定表（短期入所生活介護・（地域密着型）介護老人福祉施設）
• （別添15－2）夜勤職員配置加算算定表（短期入所療養介護・介護老人保健施設）
• （別添16）入居継続支援加算計算書