総合事業に関する各申請、届出に係る様式等

各申請、届出に係る様式等について

介護サービス事業の新規、変更等の様式はこちらをご覧ください。

添付書類一覧表

添付書類一覧表を確認し、一覧表に記載の書類を準備してください。

新規指定申請時には、添付書類一覧表の順番に書類を並べ、添付書類一覧表を申請書類一式の一番上に添付し、電話連絡（23-6646）の上、持参してください。

• 新規指定申請添付書類一覧表

　予防専門型訪問サービス（一体型）

　生活支援型訪問サービス（一体型）

　生活支援型訪問サービス（単独型）

　予防専門型通所サービス（一体型）

　予防専門型通所サービス（単独型）

• 変更届出書添付書類一覧表

　予防専門型訪問サービス

　生活支援型訪問サービス

　予防専門型通所サービス

様式

• （第1号様式）指定申請書（総合事業）
• （第2号様式）更新申請書（総合事業）
• （第5号の3様式）変更届出書（総合事業）
• （第6号様式）再開届出書
• （第7号様式）廃止・休止届出書

記載事項

• （付表1）訪問型サービス
• （付表1）参考 訪問型サービス
• （付表2）通所型サービス
• （付表2）参考 通所型サービス

参考様式

• （参考様式6-3）誓約書（総合事業）

加算届出書・体制状況一覧表

• （加算届出書）介護給付費及び介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
• （別紙1－4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

運営規定雛形

• 訪問介護＋予防専門型訪問サービス
• 予防専門型訪問サービス
• 生活支援型訪問サービス
• 通所介護＋予防専門型通所サービス
• 予防専門型通所サービス