介護予防・日常生活支援総合事業に関する各申請、届出に係る様式等

各申請、届出に係る様式等について

介護サービス事業の新規、変更等の様式は以下のリンクをご覧ください。

• 介護サービス事業に関する各申請、届出に係る様式等

添付書類一覧表

添付書類一覧表を確認し、一覧表に記載の書類を準備してください。

新規指定申請時には、添付書類一覧表の順番に書類を並べ、添付書類一覧表を申請書類一式の一番上に添付し、電話連絡（0564-23-6646）の上、持参してください。

新規指定申請添付書類一覧表

• 予防専門型訪問サービス（一体型） （Excel 14.7 KB）
• 生活支援型訪問サービス（一体型） （Excel 14.3 KB）
• 生活支援型訪問サービス（単独型） （Excel 17.1 KB）
• 予防専門型通所サービス（一体型） （Excel 14.5 KB）
• 予防専門型通所サービス（単独型） （Excel 20.7 KB）

変更届出書添付書類一覧表

• 予防専門型訪問サービス （PDF 16.3 KB）
• 生活支援型訪問サービス （PDF 13.3 KB）
• 予防専門型通所サービス （PDF 18.9 KB）

様式

• （第1号様式）指定申請書（総合事業） （Excel 31.6 KB）
• （第2号様式）更新申請書（総合事業） （Excel 27.7 KB）
• （第5号の3様式）変更届出書（総合事業） （Excel 21.1 KB）
• （第6号様式）再開届出書 （Excel 19.1 KB）
• （第7号様式）廃止・休止届出書 （Excel 22.1 KB）

記載事項

• （付表1）訪問型サービス （Excel 23.0 KB）
• （付表1）参考 訪問型サービス （Excel 15.0 KB）
• （付表2）通所型サービス （Excel 32.3 KB）
• （付表2）参考 通所型サービス （Excel 23.6 KB）

参考様式

• （参考様式6-3）誓約書（総合事業） （Excel 16.8 KB）

加算届出書・体制状況一覧表

• （加算届出書）介護給付費及び介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 47.1 KB）
• （別紙1－4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 26.8 KB）

運営規定雛形

• 訪問介護＋予防専門型訪問サービス （Word 49.0 KB）
• 予防専門型訪問サービス （Word 46.5 KB）
• 生活支援型訪問サービス （Word 39.5 KB）
• 通所介護＋予防専門型通所サービス （Word 43.5 KB）
• 予防専門型通所サービス （Word 41.0 KB）