介護サービス事業に関する各申請、届出に係る様式等

各申請、届出に係る様式等について　※令和6年4月～

≪令和6年4月の報酬改定につき、各届出書類を更新しました。≫
総合事業の新規・変更等の様式は以下のリンクをご覧ください。

• 介護予防・日常生活支援総合事業に関する各申請、届出に係る様式等

その他多職種連携等の様式は以下のリンクをご覧ください。

• 地域包括ケア、多職種連携等の様式

様式

• （第1号様式）指定（許可）申請書 （Excel 42.6 KB）
• （第2号様式）指定申請書 （Excel 28.6 KB）
• （第3号様式）指定（許可）更新申請書 （Excel 28.0 KB）
• （第4号様式）指定更新申請書 （Excel 28.3 KB）
• （第5号の1様式）変更届出書（指定居宅サービス事業所等） （Excel 23.2 KB）
• （第5号の2様式）変更届出書（指定地域密着型サービス事業所等） （Excel 22.2 KB）
• （第6号様式）再開届出書 （Excel 19.1 KB）
• （第7号様式）廃止・休止届出書 （Excel 22.1 KB）
• （第8号の1様式）指定辞退届出書 （Excel 21.0 KB）
• （第8号の2様式）指定辞退届出書 （Excel 20.5 KB）
• （第9号様式）指定を不要とする旨の申出書 （Excel 20.2 KB）
• （第10号様式）介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書 （Excel 21.1 KB）
• （第11号様式）介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書 （Excel 20.9 KB）
• （第12号様式）介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書 （Excel 19.7 KB）
• （第13号様式）指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 （Excel 26.5 KB）

記載事項

• （付表1）訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 23.3 KB）
• （付表1）参考 （Excel 14.7 KB）
• （付表2）訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 16.7 KB）
• （付表2）参考 （Excel 11.8 KB）
• （付表3）訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 23.6 KB）
• （付表3）参考 （Excel 13.2 KB）
• （付表4）訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 22.7 KB）
• （付表4）参考 （Excel 13.5 KB）
• （付表5）居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 23.4 KB）
• （付表6）通所介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 35.3 KB）
• （付表6）参考 （Excel 23.5 KB）
• （付表7）通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 23.7 KB）
• （付表8－1）短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型） （Excel 30.2 KB）
• （付表8－1）参考 （Excel 11.7 KB）
• （付表8－2）短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（空床利用型・特養併設型） （Excel 33.4 KB）
• （付表8－2）参考 （Excel 11.9 KB）
• （付表8－3） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（空床利用型・特養以外併設型） （Excel 35.4 KB）
• （付表8－3）参考 （Excel 12.4 KB）
• （付表9）短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 24.7 KB）
• （付表9）参考 （Excel 20.5 KB）
• （付表10）特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 22.9 KB）
• （付表10）参考 （Excel 11.7 KB）
• （付表11）福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 16.2 KB）
• （付表12）特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 16.2 KB）
• （付表13）介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項 （Excel 30.4 KB）
• （付表13）参考 （Excel 11.7 KB）
• （付表14）介護老人保健施設の許可等に係る記載事項 （Excel 32.2 KB）
• （付表14）参考 （Excel 16.6 KB）
• （付表15）介護医療院の許可等に係る記載事項 （Excel 35.7 KB）
• （付表15）参考 （Excel 29.5 KB）
• （付表16）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 19.6 KB）
• （付表16）参考 （Excel 13.2 KB）
• （付表17）夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 20.6 KB）
• （付表17）参考 （Excel 13.1 KB）
• （付表18）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 29.8 KB）
• （付表18）参考 （Excel 23.1 KB）
• （付表19－1）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） （Excel 32.5 KB）
• （付表19－1）参考 （Excel 22.8 KB）
• （付表19－2）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項 （共用型） （Excel 34.1 KB）
• （付表19－2）参考 （Excel 26.0 KB）
• （付表20）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 25.9 KB）
• （付表20）参考 （Excel 19.4 KB）
• （付表21）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 22.6 KB）
• （付表21）参考 （Excel 11.6 KB）
• （付表22）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 21.1 KB）
• （付表22）参考 （Excel 11.3 KB）
• （付表23）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 （Excel 29.6 KB）
• （付表23）参考 （Excel 11.3 KB）
• （付表24）複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 30.4 KB）
• （付表24）参考 （Excel 18.5 KB）
• （付表25）指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 18.9 KB）
• （付表26）指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 18.8 KB）

参考様式

• （参考様式1）勤務表 介護医療院 （Excel 252.4 KB）
• （参考様式1）勤務表 介護老人福祉施設・短期入所生活介護 （Excel 248.1 KB）
• （参考様式1）勤務表 介護老人保健施設・短期入所療養介護 （Excel 247.8 KB）
• （参考様式1）勤務表 訪問リハビリテーション （Excel 52.5 KB）
• （参考様式1）勤務表 通所リハビリテーション （Excel 239.4 KB）
• （参考様式1）勤務表 通所介護 （Excel 240.8 KB）
• （参考様式1）勤務表 特定施設入居者生活介護 （Excel 153.9 KB）
• （参考様式1）勤務表 福祉用具貸与・特定福祉用具販売 （Excel 83.2 KB）
• （参考様式1）勤務表 訪問介護 （Excel 86.5 KB）
• （参考様式1）勤務表 訪問看護 （Excel 83.4 KB）
• （参考様式1）勤務表 訪問入浴介護 （Excel 69.5 KB）
• （参考様式1）勤務表 看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 175.1 KB）
• （参考様式1）勤務表 居宅療養管理指導 （Excel 52.5 KB）
• （参考様式1）勤務表 居宅介護支援 （Excel 82.9 KB）
• （参考様式1）勤務表 小規模多機能型居宅介護 （Excel 173.9 KB）
• （参考様式1）勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 248.2 KB）
• （参考様式1）勤務表 地域密着型通所介護 （Excel 241.5 KB）
• （参考様式1）勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 154.1 KB）
• （参考様式1）勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 147.9 KB）
• （参考様式1）勤務表 認知症対応型共同生活介護 （Excel 173.6 KB）
• （参考様式1）勤務表 認知症対応型通所介護 （Excel 240.3 KB）
• （参考様式1）勤務表 夜間対応型訪問介護 （Excel 137.7 KB）
• （参考様式1）勤務表 療養通所介護 （Excel 229.2 KB）
• （参考様式2）経歴書 （Excel 17.2 KB）
• （参考様式3）平面図 （Excel 14.5 KB）
• （参考様式4）設備・備品等一覧 （Excel 19.2 KB）
• 表 （Excel 19.2 KB）
• （参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 15.2 KB）
• （参考様式6-1）誓約書（居宅サービス等） （Excel 26.2 KB）
• （参考様式6-2）誓約書（地域密着型サービス等） （Excel 24.4 KB）
• （参考様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.1 KB）
• （参考様式8）受託居宅サービス事業所等 （Excel 13.7 KB）
• （参考様式9）居室面積等一覧表 （Excel 35.0 KB）
• （参考様式10）サービス提供実施単位一覧表 （Word 32.5 KB）
• （参考様式11）運営推進会議の構成員 （Word 25.0 KB）
• （参考様式12）主な場所の写真 （Excel 29.0 KB）
• （参考様式13）廃止休止辞退の誓約書 （Word 28.0 KB）
• （参考様式14）実務経験証明書（サービス提供責任者） （Word 31.0 KB）
• （参考様式15）実務経験証明書（特定事業所加算・サービス提供体制強化加算） （Word 49.5 KB）
• （参考様式16）補正依頼申立書 （Word 31.5 KB）
• （参考様式17）運営規程の新旧対照表 （Word 26.0 KB）
• （参考様式18）入所（入院）人数確認表 （Word 16.0 KB）
• （参考様式19）訪問看護サービスの連携先 （Word 37.5 KB）
• （参考様式20）関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体と連携の内容 （Word 24.0 KB）
• （参考様式21）事業所一覧（同一法人で複数事業所がある場合） （Excel 16.5 KB）
• （参考様式22）収支予算書 （Excel 18.0 KB）
• （参考様式23）ユニットリーダー一覧 （Word 16.8 KB）
• （参考様式24）役員名簿 （Word 63.5 KB）
• （参考様式25）居室面積等一覧表 （Excel 35.0 KB）
• （参考様式26）高齢者虐待防止措置未実施減算計画書及び報告書 （Excel 44.0 KB）

加算届出書・体制状況一覧表

• （加算届出書）介護給付費及び介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 47.1 KB）
• （別紙1－1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援） （Excel 178.7 KB）
• （別紙1－2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス） （Excel 112.0 KB）
• （別紙1－3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） （Excel 119.4 KB）
• （別紙1－4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 26.8 KB）

加算届出様式

• （加算届出様式1）有資格者等の割合の参考計算書 （Excel 24.1 KB）
• （加算届出様式2）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 （Excel 15.7 KB）
• （加算届出様式3）定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所） （Excel 13.5 KB）
• （加算届出様式4）特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（訪問介護事業所） （Excel 21.4 KB）
• （加算届出様式5）特定事業所加算（5）に係る届出書（訪問介護事業所） （Excel 15.1 KB）
• （加算届出様式6）重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（1）・（3）） （Excel 18.3 KB）
• （加算届出様式7）訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 （Excel 20.4 KB）
• （加算届出様式8）口腔連携強化加算に関する届出書 （Excel 16.7 KB）
• （加算届出様式9）認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護） （Excel 18.7 KB）
• （加算届出様式10）認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院） （Excel 18.3 KB）
• （加算届出様式11）看取り連携体制加算に係る届出書（訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所） （Excel 15.3 KB）
• （加算届出様式12）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護） （Excel 20.5 KB）
• （加算届出様式13）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護） （Excel 18.7 KB）
• （加算届出様式14）サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護） （Excel 16.7 KB）
• （加算届出様式15）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院） （Excel 18.8 KB）
• （加算届出様式16）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 19.4 KB）
• （加算届出様式17）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護） （Excel 18.6 KB）
• （加算届出様式18）サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス） （Excel 16.1 KB）
• （加算届出様式19）訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 （Excel 13.6 KB）
• （加算届出様式20）緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 （Excel 20.0 KB）
• （加算届出様式21）専門管理加算に係る届出書 （Excel 13.8 KB）
• （加算届出様式22）遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 （Excel 12.9 KB）
• （加算届出様式23）看護体制強化加算に係る届出書（（介護予防）訪問看護事業所） （Excel 16.8 KB）
• （加算届出様式24）訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書 （Excel 15.7 KB）
• （加算届出様式25）生活相談員配置等加算に係る届出書 （Excel 14.1 KB）
• （加算届出様式26）中重度者ケア体制加算に係る届出書 （Excel 14.6 KB）
• （加算届出様式27）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算） （Excel 16.4 KB）
• （加算届出様式28）認知症加算に係る届出書（通所介護、地域密着型通所介護） （Excel 15.8 KB）
• （加算届出様式29）利用者の割合に関する計算書（認知症加算） （Excel 16.6 KB）
• （加算届出様式30）通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書 （Excel 15.0 KB）
• （加算届出様式31）看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） （Excel 17.2 KB）
• （加算届出様式32）看護体制加算に係る届出書 （Excel 13.8 KB）
• （加算届出様式33）医療連携強化加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） （Excel 13.3 KB）
• （加算届出様式34）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 （Excel 17.7 KB）
• （加算届出様式35）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （Excel 19.7 KB）
• （加算届出様式36）介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（令和6年9月サービス提供分まで） （Excel 156.1 KB）
• （加算届出様式37）介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（令和6年10月サービス提供分以降） （Excel 30.6 KB）
• （加算届出様式38）介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（2）に係る届出書 （Excel 17.6 KB）
• （加算届出様式39）病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書 （Excel 20.3 KB）
• （加算届出様式40）介護医療院（1型）の基本施設サービス費に係る届出書 （Excel 19.2 KB）
• （加算届出様式41）介護医療院（2型）の基本施設サービス費に係る届出書 （Excel 17.0 KB）
• （加算届出様式42）介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書 （Excel 21.0 KB）
• （加算届出様式43）入居継続支援加算に係る届出書 （Excel 18.7 KB）
• （加算届出様式44）テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 （Excel 22.9 KB）
• （加算届出様式45）夜間看護体制加算に係る届出書 （Excel 14.5 KB）
• （加算届出様式46）看取り介護体制に係る届出書 （Excel 14.5 KB）
• （加算届出様式47）看取り介護体制に係る届出書2 （Excel 14.1 KB）
• （加算届出様式48）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 （Excel 19.6 KB）
• （加算届出様式49）特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所） （Excel 16.3 KB）
• （加算届出様式50）特定事業所加算（A）に係る届出書（居宅介護支援事業所） （Excel 14.9 KB）
• （加算届出様式51）日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設） （Excel 15.8 KB）
• （加算届出様式52）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 （Excel 19.8 KB）
• （加算届出様式53）栄養マネジメント体制に関する届出書 （Excel 15.5 KB）
• （加算届出様式54）配置医師緊急時対応加算に係る届出書 （Excel 14.8 KB）
• （加算届出様式55）認知症チームケア推進加算に係る届出書 （Excel 17.0 KB）
• （加算届出様式56）褥瘡マネジメント加算に関する届出書 （Excel 14.2 KB）
• （加算届出様式57）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 （Excel 17.4 KB）
• （加算届出様式58）24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所） （Excel 13.8 KB）
• （加算届出様式59）認知症加算（1）・（2）に係る届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 16.8 KB）
• （加算届出様式60）訪問体制強化加算に係る届出書 （Excel 15.2 KB）
• （加算届出様式61）夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所） （Excel 16.1 KB）
• （加算届出様式62）看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） （Excel 13.7 KB）
• （加算届出様式63）医療連携体制加算（1）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） （Excel 15.0 KB）
• （加算届出様式64）医療連携体制加算（2）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） （Excel 13.8 KB）
• （加算届出様式65）看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所） （Excel 16.8 KB）
• （加算届出様式66）介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について （Excel 14.6 KB）

別添

• （別添1）特定事業所加算（人材要件） （Excel 38.0 KB）
• （別添2）特定事業所加算1及び3（重度対応要件） （Excel 36.0 KB）
• （別添4）特定事業所加算3及び4に係る計算書 （Excel 38.5 KB）
• （別添5）サービス提供体制強化加算計算書 （Excel 41.0 KB）
• （別添6）日常生活継続支援加算計算書 （Excel 40.0 KB）
• （別添7）中山間地域の小規模事業所（規模） （Excel 34.5 KB）
• （別添8－1）通所介護の算定区分確認表 （Excel 50.5 KB）
• （別添8－2）通所介護の算定区分確認表【新規事業者用】 （Excel 32.0 KB）
• （別添9－1）通所リハビリテーションの算定区分確認表 （Excel 33.9 KB）
• （別添9－2）通所リハビリテーションの算定区分確認表【新規事業者用】 （Excel 26.6 KB）
• （別添10）中重度者ケア体制加算計算書 （Excel 32.0 KB）
• （別添11）認知症加算計算書 （Excel 32.0 KB）
• （別添12）療養機能強化型計算書（病院） （Excel 34.0 KB）
• （別添13）療養機能強化型計算書（診療所） （Excel 34.5 KB）
• （別添14）移行支援加算計算書（訪問リハビリテーション・通所リハビリテーション） （Excel 32.0 KB）
• （別添15－1）夜勤職員配置加算算定表（短期入所生活介護・（地域密着型）介護老人福祉施設） （Excel 46.5 KB）
• （別添15－2）夜勤職員配置加算算定表（短期入所療養介護・介護老人保健施設） （Excel 38.5 KB）
• （別添16）入居継続支援加算計算書 （Excel 35.0 KB）
• （別添17）感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少に関する届出書 （Excel 46.4 KB）
• （別添18）障害者生活支援体制加算に係る届出書 （Excel 37.5 KB）
• （別添19）小規模多機能型居宅介護各種加算体制届出 （Excel 39.5 KB）
• （別添20）短期利用型の届出書 （Excel 28.0 KB）
• （別添21）看護小規模多機能多型居宅介護各種加算体制届出書 （Excel 54.5 KB）

協力医療機関に関する届出書

• （別紙1）協力医療機関に関する届出書 （Excel 49.4 KB）
• （別紙3）協力医療機関に関する届出書（地域密着型用） （Excel 49.5 KB）