郵便等投票証明書交付申請書［代理記載用］

申請書手続き案内

申請書名

郵便等投票証明書交付申請書（代理記載用）（PDF形式：11KB）

記載例（PDF形式：12KB）

内容

代理記載による郵便等投票証明書を申請する際にお使いください。

申請資格

郵便等による不在者投票の対象者で、身体障がい手帳又は戦傷病者手帳に次のような障がいがあると記載されているかた

身体障がい者手帳

上肢又は視覚：1級

戦傷病者手帳

上肢又は視覚：特別項症から第2項症

（郵便等による不在者投票対象者）

身体障がい者手帳及び戦傷病者手帳をお持ちのかたで、次のような障がいがあると記載されているかた

身体障がい者手帳

• 両下肢、体幹・移動機能：1級又は2級
• 心臓、じん臓、呼吸器、ぼうこう、直腸、小腸：1級又は3級
• 肝臓：1級から3級
• 免疫：1級から3級

戦傷病者手帳

• 両下肢、体幹：特別項症から第2項症
• 心臓、じん臓、呼吸器、ぼうこう、直腸、小腸：特別項症から第3項症
• 肝臓：特別項症から第3項症

介護保険の被保険者証の要介護状態区分が要介護5であると記載されているかた

受付窓口

岡崎市選挙管理委員会（総務部総務文書課内）
岡崎市役所東庁舎6階

申請方法

郵送又はお持ちください。
〒444-8601 岡崎市十王町二丁目9番地 岡崎市選挙管理委員会

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分

記載要領

• 申請書を記入した日を記入してください。
• 住所・氏名・生年月日・電話番号を記入してください。

添付書類等

1. 身体障がい者手帳若しくは公職選挙法施行令第59条の2第1号に規定する両下肢等の障がいの程度を証明する書面 又は戦傷病者手帳若しくは公職選挙法施行令第59条の2第2号に規定する両下肢等の障がいの程度を証明する書面
2. 介護保険の被保険者証
3. 身体障がい者手帳若しくは公職選挙法施行令第59条の3の2第1項第1号に規定する 上肢若しくは視覚の程度を証明する書面 又は戦傷病者手帳若しくは公職選挙法施行令第59条の3の2第1項第2号に規定する上肢若しくは視覚の程度を証明する書面

• 1.又は2.のいずれかと3.
  （手帳等を郵送していただきますと、証明書交付までの間お預かりすることになりますので、コピーを添付してください。）
• 代理記載人となるべき者の届出書（PDF形式：9KB）（記載例（PDF形式：12KB））
• 同意書及び宣誓書（PDF形式：10KB）（記載例（PDF形式：12KB））

手数料

無料