子ども医療費受給者資格喪失の手続き

手続きが必要なかた

子ども医療費受給者証をお持ちのかたで、転出・死亡・生活保護受給等されることになったかた

届出時期

転出されるとき、死亡されたとき、生活保護の適用になったとき等（なるべく14日以内）

受付窓口

• 医療助成室（市役所 東庁舎1階 11番窓口）
• 岡崎・大平・東部・岩津・矢作・六ツ美・額田の各支所

受付時間

月曜日から金曜日 8時30分から17時15分

記載要領

• 「申請者」欄には、受給者証に記載のある保護者のかたの住所、氏名、生年月日、電話番号、マイナンバー（個人番号）を記載してください。
• 「届出者」欄には、窓口にお越しいただくかたの住所、氏名、受給者との続柄を記載してください。
• 「受給者番号」欄には、お手元の受給者証の受給者番号を記載してください。
• 「受給者氏名」欄には、受給者証に記載されている受給者氏名を記載してください。
• 「子どもの氏名」欄には、お子様の氏名を、「子どもの生年月日」欄にはお子様の生年月日を記載してください。
• 「喪失の理由」欄には、該当する喪失理由の□にレ印を付け、転出の場合は転出先を記載してください。

持参していただくもの

• 子ども医療費受給者証
• 受給者（保護者）のマイナンバーカード（個人番号カード）または通知カード
• 届出者の本人確認書類

お問い合わせ先

医療助成室
電話番号：0564－23－6148

申請書等様式提供サービスへ