介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
申請書名
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
内容
介護保険施設へ入所・退所(住所を異動)したとき、市町村へ連絡します。
対象者
介護保険施設
受付窓口
介護保険課(福祉会館1階 19番窓口)
受付時間
月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)
8時30分から17時15分
記載要領
- 施設所在地・施設名を記入し、印を押してください。
- 入所・退所の年月日を記入してください。
- 被保険者欄に氏名・フリガナ・生年月日を記入してください。
- 性別を丸で囲んでください。
- 入所前住所:入所の場合に従前の住所を記入してください。
- 退所後住所:退所後の住所を記入してください。(死亡の場合は不要)
- 退所理由の該当の番号を丸で囲んでください。
- 保険者名・保険者番号を記入してください。
- 施設欄に名称・電話番号・住所を記入してください。
添付書類等
なし
その他