介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

申請書名

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

内容

介護保険施設へ入所・退所（住所を異動）したとき、市町村へ連絡します。

対象者

介護保険施設

受付窓口

介護保険課（福祉会館1階 19番窓口）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分

記載要領

• 施設所在地・施設名を記入し、印を押してください。
• 入所・退所の年月日を記入してください。
• 被保険者欄に氏名・フリガナ・生年月日を記入してください。
• 性別を丸で囲んでください。
• 入所前住所：入所の場合に従前の住所を記入してください。
• 退所後住所：退所後の住所を記入してください。（死亡の場合は不要）
• 退所理由の該当の番号を丸で囲んでください。
• 保険者名・保険者番号を記入してください。
• 施設欄に名称・電話番号・住所を記入してください。

添付書類等

なし

その他

• 申請書ダウンロード（PDF形式 11キロバイト）
• 記載例ダウンロード（PDF形式 10キロバイト）

ホームへ 申請書等様式提供サービスへ