介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
ページ番号1003901 更新日 2026年3月9日
申請書名
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
内容
介護保険施設へ入所・退所（住所を異動）したとき、市町村へ連絡します。
対象者
介護保険施設
受付窓口
介護保険課（福祉会館1階19番窓口）
受付時間
月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
8時30分から17時15分
記載要領
- 施設所在地・施設名を記入し、印を押してください。
- 入所・退所の年月日を記入してください。
- 被保険者欄に氏名・フリガナ・生年月日を記入してください。
- 性別を丸で囲んでください。
- 入所前住所：入所の場合に従前の住所を記入してください。
- 退所後住所：退所後の住所を記入してください。（死亡の場合は不要）
- 退所理由の該当の番号を丸で囲んでください。
- 保険者名・保険者番号を記入してください。
- 施設欄に名称・電話番号・住所を記入してください。
添付書類等
なし
その他
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このページに関するお問い合わせ
福祉部 介護保険課 保険料係
〒444-8601 岡崎市十王町2丁目9番地（福祉会館1階）
電話：0564-23-6647 ファクス：0564-23-6520
福祉部 介護保険課 保険料係へのお問い合わせは専用のフォームをご利用ください