資格確認書の再交付（後期高齢者医療）

手続きの内容

後期高齢者医療資格確認書（以下、「資格確認書」。）を紛失、汚損した場合、または盗難、火災にあった場合等、申請により再交付します。
資格確認書再交付の申請は郵送でも行えます。
再交付申請書等はダウンロードできます。

• 後期高齢者医療資格確認書等再交付申請書 （PDF 110.5 KB）
• 後期高齢者　委任状 （PDF 145.2 KB）

郵送での申請を希望のかたで申請書をダウンロードできないかたは申請書を送りますので、医療助成室までお問合せください。

受付窓口

医療助成室（市役所 東庁舎1階 11番窓口）または各支所（市民サービスコーナー（イオンモール岡崎）は除く。）
※各支所では申請受付のみで、資格確認書は後日郵送となります。

記入要領

• 申請者上部の太枠で囲われている欄には被保険者番号（分かれば）、被保険者の氏名、住所、生年月日、性別、マイナンバー（個人番号）を記入してください。
• 「再交付を希望する証の種類」欄には、再交付をする証の□にレ印を付けてください。
• 「申請理由」の欄には、該当する再交付の理由の□にレ印を付けてください。
• 「申請者」欄には、窓口にお越しいただくかた、または郵送でご提出されるかたの住所、氏名、被保険者との続柄、連絡先を記入してください。
• 申請が被保険者本人以外の場合は別紙「委任状（後期高齢者医療保険用）」の記入も必要となります。

持参していただくもの

• 資格確認書（汚損した場合）
• 被保険者のマイナンバーカード（個人番号カード）または通知カード
• 申請者の本人確認書類（顔写真付の物なら1点それ以外の物なら2点）
  例：
  • 顔写真付きの物（1点）
    個人番号カード・運転免許証・パスポート・外国人登録証明書・身体障害者手帳等
  • 顔写真のない物（A+A又はA+B）
    1. 資格確認書・年金手帳・年金証書・介護保険証・雇用保険受給者証等
    2. キャッシュカード・預金通帳・クレジットカード・社員証・診察券等
• 委任状（被保険者本人以外の場合）