指定自立支援医療機関に関する申請・届出類一覧

指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）一覧

• 指定自立支援医療機関名簿令和7年12月 （PDF 2.2 MB）

申請・届出書類一覧

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律59条第1項に規定する指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）の指定に関する申請・届出類一覧

• 自立支援医療（更生）指定基準 （PDF 163.1 KB）
• 「自立支援医療」一覧表 （Excel 20.2 KB）
• 様式1　指定自立医療機関申請書 （PDF 81.8 KB）
• 様式2　経歴書 （PDF 76.0 KB）
• 様式3　設備および体制の概要 （PDF 58.2 KB）
• 様式4　研究内容に関する証明書 （PDF 60.9 KB）
• 様式5　指定自立医療機関変更届 （PDF 57.9 KB）
• 様式6　人工透析　専門研修臨床事績証明書 （PDF 50.3 KB）
• 様式7　中心静脈栄養法等の証明書 （PDF 105.2 KB）
• 様式8　指定自立支援医療機関指定申請書 （PDF 64.8 KB）
• 様式9　経歴書 （PDF 40.5 KB）
• 様式10　調剤のための設備および施設の概要 （PDF 44.6 KB）
• 様式11　指定自立医療機関（薬局変更届） （PDF 55.7 KB）
• 様式12　指定自立支援医療機関指定申請書（訪問介護） （PDF 60.7 KB）
• 様式13　従事する職員の定数 （PDF 42.0 KB）
• 様式14　指定自立医療機関辞退届 （PDF 46.5 KB）
• 様式15　指定自立医療機関休止廃止再開届 （PDF 47.9 KB）
• 様式16　臨床実績証明書（歯科矯正） （PDF 40.8 KB）
• 様式17　臨床実績証明書（心臓抗免疫療法主たる医師） （PDF 60.6 KB）
• 様式18　臨床実績証明書（心臓抗免疫療法連携機関の医師） （PDF 60.5 KB）
• 様式19　臨床実績証明書（肝臓抗免疫療法主たる医師） （PDF 60.6 KB）
• 様式20　臨床実績証明書（肝臓抗免疫療法連携機関の医師） （PDF 60.4 KB）
• 様式22　指定更新申請 （PDF 84.3 KB）
• 様式23　指定更新申請（薬局） （PDF 67.9 KB）
• 様式24　指定更新申請（訪問看護） （PDF 67.6 KB）

集団指導（自己点検）の実施について

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）第10条第1項の規定に基づき、自立支援医療（育成医療・更生医療）の質の確保及び自立支援給付の支給の適正化を図るため、令和5年度から、各指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）において、自己点検を実施することとしましたので、ご協力いただきますようお願いいたします。

なお、今年度の対象機関については依頼文と自己点検票を郵送します。対象機関においては、必要に応じて以下の様式をダウンロードしてお使いください。

• 指定自立支援医療機関自己点検票【病院・診療所】 （Excel 20.5 KB）