特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書案内

特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書

内容

セルフメディケーション税制に関する「一定の取組」である、健康診査についての証明依頼書です。

受付窓口

〒444-8601
岡崎市十王町2丁目9番地
岡崎市役所　福祉部　国保年金課　健診指導係（市役所東庁舎1階10番窓口）

受付時間

月曜日から金曜日　開庁日の8時30分から17時15分

申請方法

窓口の場合

• 窓口にて証明依頼書をご記入いただきます。
• 以下をお持ちください。
  • 申請者の顔写真つきの身元確認書類（運転免許証、パスポート、個人番号カード等）
  • 申請者の印鑑（認印で可）
    ※委任状（申請者が依頼者と別世帯の場合は、「委任事項　7　その他」に「健診に関する証明について」と記載したものが必要です。）

• 委任状 （PDF 61.0 KB）

郵送の場合

証明依頼書をダウンロードし、必要事項を記入のうえ、郵送してください。
その際に、依頼者の顔写真付きの身元確認書類のコピーを同封してください。
※個人番号（マイナンバー）が記載された身元確認書類のコピーを送っていただく際は、個人番号部分を塗りつぶしください。

注意事項

証明書の発行には2週間ほどかかります。時間に余裕をもって依頼してください。

様式・記載例

• 依頼書ダウンロード （PDF 268.6 KB）
  ※両面印刷
• 記載例ダウンロード （PDF 245.7 KB）

記載要領

• 「申請者氏名」欄には、市役所に手続きのために出向かれるかたの氏名を記載し、押印し、住所を記載してください。（注）証明依頼者と同じ場合は□にチェック
• 「申請日」欄には、市役所に出向かれる日を記載してください。
• 依頼の項目には証明の対象となる依頼者の「氏名」「性別」「住所」「電話番号」「保険証番号」「生年月日」を記載してください。
• 証明の対象となる「健診名」にマルをつけ、「健診実施機関」「受診日」を記載してください。（注）不明の場合は空欄でも可。