生活保護法等による指定医療機関

生活保護法等による指定医療機関の指定申請

生活保護を利用している方に医療の給付を行おうとする医療機関等は、生活保護法等による医療機関の指定を受ける必要があります。
また、この指定は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の支援に関する法律による指定も含みます。

受付時間　月曜日から金曜日 8時30分から17時15分（祝祭日、年末年始を除く）

指定医療機関の種類

• 機関指定　病院/診療所/薬局/訪問看護事業所
• 個人指定　往診専門の医師又は歯科医師、助産師、施術者（柔道整復師/はり・きゅう師/あん摩・マッサージ師）

（※注）施術者の方は、その居住地と施術所の所在地が異なる場合、施術者の居住地を所管する次の自治体で手続をしてください（助産師の方も同様です）。

施術者の居住地	手続先
岡崎市	岡崎市役所
名古屋市	各区役所
豊田市	豊田市役所
豊橋市	豊橋市役所
一宮市	一宮市役所
上記以外の市町村	愛知県庁

1　申請書（指定の申請、更新のとき）

医療機関（病院・診療所・薬局・訪問看護事業所）

• 初めて指定を受けるとき
• 指定の更新期限を迎えるとき

更新を迎える日よりも前に手続を行わない場合、指定の効力を失います。
ただし、開設者である保険医又は保険薬剤師のみが診療又は調剤をしている場合や、その者と同一の世帯に属する直系血族又は兄弟姉妹のみで診療又は調剤をしている場合は、更新手続が不要となります。

提出書類

申請書

• 医療機関 指定申請書 （Excel 25.7 KB）
• 医療機関 指定申請書 記入例 （Excel 36.9 KB）

誓約書

• 医療機関 誓約書 （Word 18.7 KB）
• 医療機関 誓約書 記入例 （Word 22.1 KB）

添付書類

保険医療機関（又は介護保険法）の指定通知書の写し

助産師、施術者（柔道整復師、はり・きゅう師、あん摩・マッサージ師）

初めて指定を受けるとき

提出書類

申請書

• 助産師、施術者 指定申請書 （Excel 22.3 KB）
• 助産師、施術者 記入例 （Excel 20.9 KB）

誓約書

• 助産師、施術者 誓約書 （Word 18.7 KB）
• 助産師、施術者 誓約書 記入例 （Word 22.8 KB）

添付書類

助産師、施術者の免許証の写し

（注）愛知県柔道整復師会、愛知県鍼灸マッサージ師会に加入していない施術者は、契約書の提出も必要となります。
契約書は、地域福祉課窓口でお渡しします。

2　指定後の届出書

変更届書

申請した事項に変更があった場合は、10日以内に届出をしてください。

• 医療機関の名称や住所の変更
• 開設者名や住所の変更（法人の場合は法人名や法人代表者の変更等、個人の場合は姓（苗字）の変更等）
• 管理者の交代、氏名・住所の変更

※医療機関コードが変更になる場合は、廃止の届出と改めての指定の申請が必要になります。

提出書類

• 変更届書 （Word 18.1 KB）
• 変更届書 記入例 （Word 28.8 KB）

休止・廃止届書

指定医療機関の業務を休止又は廃止する場合は、10日以内に届出をしてください。

提出書類

• 休止・廃止届書 （Word 20.5 KB）
• 休止・廃止届書 記入例 （Word 36.3 KB）

再開届書

休止していた指定医療機関が、業務を再開した場合は、10日以内に届出をしてください。

提出書類

• 再開届書 （Word 17.8 KB）
• 再開届書 記入例 （Word 26.6 KB）

辞退届書

生活保護法による指定を辞退する場合は、30日以上の予告期間を設けて届出をしてください。

提出書類

• 辞退届書 （Word 19.4 KB）
• 辞退届書 記入例 （Word 29.1 KB）

処分届書

他法による処分を受けたときは、届出をしてください。

提出書類

• 処分届書 （Word 25.5 KB）

関連資料

• 医療機関　指定・更新申請書 （Excel 25.7 KB）
• 医療機関　誓約書 （Word 18.7 KB）
• 助産・施術機関　指定申請書 （Excel 22.3 KB）
• 助産・施術機関　誓約書 （Word 18.7 KB）
• 医療機関等　変更届書 （Word 18.1 KB）
• 医療機関等　休止・廃止届書 （Word 20.5 KB）
• 医療機関等　再開届書 （Word 17.8 KB）
• 医療機関等　辞退届書 （Word 19.4 KB）
• 処分届書 （Word 25.5 KB）
• 医療機関　指定・更新申請書 記入例 （Excel 36.9 KB）
• 医療機関　誓約書 - 記入例 （Word 22.1 KB）
• 助産・施術機関　指定申請書 記入例 （Excel 20.9 KB）
• 助産・施術機関　誓約書 記入例 （Word 22.8 KB）
• 医療機関等　変更届書 記入例 （Word 28.8 KB）
• 医療機関等　休止・廃止届書 記入例 （Word 36.3 KB）
• 医療機関等　再開届書 記入例 （Word 26.6 KB）
• 医療機関等　辞退届書 記入例 （Word 29.1 KB）

関連記事

• 生活保護について
• 生活保護法による医療・介護費用の請求方法（医療券・介護券の発行）
• 生活保護法等による指定介護機関