後期高齢者福祉医療費助成金交付申請の手続き

手続きの内容

県外で受診したとき、受給者証を提示せず受診したとき、治療用装具を作成したときなど、医療費の自己負担が発生した場合、申請により助成金の支給を受けることができます。

申請時期

医療費等を支払った月の翌月以降

受付窓口

• 医療助成室（市役所 東庁舎1階 11番窓口）
• 岡崎・大平・東部・岩津・矢作・六ツ美・額田の各支所

受付時間

月曜日から金曜日 8時30分から17時15分

記載要領

• 「申請者（受給者）」欄には、受給者証に記載されている受給者の住所、氏名、生年月日、電話番号、マイナンバー（個人番号）を記載してください。
• 「届出者」欄には、窓口にお越しいただくかたの住所、氏名、受給者との続柄を記載してください。
• 「受給者番号」欄には、お手元の受給者証の受給者番号を記載してください。
• 「受給者氏名」欄には、受給者の氏名を記載してください。
• 「振込先」で受給者以外を選択する場合は、受領委任状の記載（受給者本人が手書きしない場合は記名押印）が必要となります。
• 「後期高齢者福祉医療費振込口座」欄には、受給者名義の銀行口座（銀行名、支店名、口座種別、口座名義（カタカナ）、口座番号）を記載してください。

持参していただくもの

• 領収書（受診者名、領収金額、診療年月日、保険診療点数、医療機関名等の記載があるもの）
• 後期高齢者福祉医療費受給者証
• 健康保険の情報が確認できるもの
• 受給者の預金通帳（受給者以外のかたの口座に振込する場合は受給者の委任が必要になります。）
• 受給者のマイナンバーカード（個人番号カード）または通知カード
• 届出者の本人確認書類
• 治療用装具の申請をする場合は、領収書のほか、医師の証明書が必要となります。
  （補足）高額療養費に該当する場合は、高額療養費分を差し引いて支給します。

関連資料

• 後期高齢者福祉医療費助成金交付申請書ダウンロード【両面印刷】 （PDF 12.2 KB）