保有個人情報利用停止請求

申請書手続案内

申請書名

保有個人情報利用停止請求書

内容

個人情報の保護に関する法律の規定により開示を受けた自己に関する保有個人情報が、同法の規定に違反して収集、利用又は提供されたと思料するとき、その保有個人情報の利用停止の請求にお使いください。

申請方法

• 窓口　岡崎市役所　西庁舎1階　市政情報コーナー
  （本人確認が必要なため、原則として、ファクス及びメールでの受付はしておりません。）
• 郵送　（送付先：岡崎市十王町二丁目9番地　総務部総務文書課文書管理係）
  （本人確認書類の写しに加えて、住民票（請求日30日以内に取得したもので、複写物は認められません。）が必要です。）
• 電子申請　Graffer（グラファー）スマート申請システム
  ※公的個人認証サービスによる電子証明書が必要です。

• Graffer（グラファー）スマート申請システム（外部リンク）

記載要領

• 請求先「実施機関」の名称は、次のいずれかを記入してください。
  1. 岡崎市長
  2. 岡崎市教育委員会
  3. 岡崎市選挙管理委員会
  4. 岡崎市監査委員
  5. 岡崎市公平委員会
  6. 岡崎市農業委員会
  7. 岡崎市固定資産評価審査委員会
  8. 岡崎市消防長
  9. 岡崎市水道事業及び下水道事業管理者
• 「住所」は、住所又は居所（法定代理人が法人である場合は、事務所又は事業所の所在地）を記入してください。
• 押印は不要です。
• 「請求に係る保有個人情報の内容」欄は、開示の実施を受けた日及び保有個人情報開示決定通知書で記載された内容を記入してください。
• 「利用停止請求の趣旨」欄は、利用停止を求める保有個人情報が、利用停止を求める保有個人情報が、法第98条第1項第1号又は第2号のいずれに該当するのかにレ印を記入してください。
• 「利用停止請求の理由」欄は、利用停止を求める保有個人情報が特定できるように、請求の趣旨を具体的に記入してください。

添付書類

本人又はその代理人であることを証明するために必要な書類

（1）　本人確認に必要な書類

運転免許証、健康保険の資格確認書、個人番号カード、住民基本台帳カード等（いずれも保有個人情報開示請求書に記載されている開示請求をする者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されているもの）

（2）　法定代理人の確認に必要な書類

（1）の書類のほか、本人の戸籍の個人事項証明書、後見に関する登記事項証明書等

（3）　任意代理人の確認に必要な書類

（1）の書類に加えて、以下の書類

• 本人（委任者）が全て記入し、自署又は記名押印した委任状（請求日30日以内に作成されたものであって、複写物は認められません。）
• 本人（委任者）の本人確認書類の写し

手数料

無料

お問い合わせ先

岡崎市総務部総務文書課文書管理係
電話番号：0564-23-6631
ファクス番号：0564-23-6013

関連資料

• 保有個人情報利用停止請求書 （Word 38.5 KB）
• 保有個人情報利用停止請求書（記載例） （PDF 153.6 KB）