国民健康保険 移送費 支給申請書案内
申請書手続き案内
申請書名
国民健康保険 療養費 支給申請書
内容
国民健康保険に加入されているかたが療養の給付を受けるため、病院・診療所に移送されたときに移送費として支給を申請される際の届書の記入方法です。
(後期高齢者医療を受けることのできるかたを除きます。)
ただし、厚生労働省令の定めるところにより、次の要件を満たしていると岡崎市が認めた場合に限り適用されますので、移送を行われる前に予めご相談ください。
- 移送により法に基づく適切な診療を受けたこと。
- 移送の原因である疾病又は負傷により移動することが著しく困難であったこと。
- 緊急その他やむを得なかったこと。
提出時期
移送を行ったとき、又はそれ以降
(補足)移送を行ったときの翌日から2年を経過しますと、移送費の申請はできなくなります。
受付窓口
福祉部 国保年金課(市役所 東庁舎1階 10番窓口)
受付時間
月曜日から金曜日 開庁日の8時30分から17時15分
記載要領
- 「住所・氏名・個人番号(マイナンバー) 」欄には、世帯主のかたの住所・氏名・個人番号(マイナンバー) 及び電話番号を記載してください。
- 「被保険者証記号番号」欄には、「国民健康保険被保険者証」に記載されている「記号番号」を記載してください。
- 「療養を受けた被保険者名」欄には、療養を受けられたかたの氏名、生年月日、個人番号(マイナンバー) 、世帯主との続柄を記載し、資格種別を選択してください。
- 「傷病の原因」欄は、記入の必要はありません。
- 「振込先」欄には、世帯主のかたの預金通帳の金融機関の名称・支店名、口座の種別、口座番号、口座名義を記載してください。
※「個人番号」とは「マイナンバー」のことです。
持参していただくもの
- 医師又は歯科医師の次の事項を記載した意見書
- 移送を必要と認めた理由(付き添いがあったときは、併せてその付き添いを必要と認めた理由)
- 移送経路、移送方法、移送年月日
- 領収書又はこれに類する書類
- 国民健康保険証
- 運転免許証等の身元確認書類(申請に来庁されるかたのもの) →身元確認書類について詳しくはこちら参照 。
- 世帯主のかたの預金通帳
- 世帯主と該当者(療養を受けた方)のマイナンバー(個人番号)のわかるカード
- 委任状(別世帯のかたが、代理で申請に来庁される場合)
移送費の支給の時期
申請されてから2週間から3週間後に指定された口座に振り込みます。
お問い合わせ先
福祉部 国保年金課
電話番号:0564-23-6169
関連資料
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