国民健康保険　移送費

申請書手続き案内

申請書名

国民健康保険 療養費 支給申請書

内容

国民健康保険に加入されているかたが、医師の指示で緊急その他やむを得ない理由により、医療機関に移送された場合に移送費が支給されます。
ただし、厚生労働省令の定めるところにより、次の要件を満たしていると岡崎市が認めた場合に限り適用されますので、移送を行われる前にあらかじめご相談ください。

1. 移送により法に基づく適切な診療を受けたこと。
2. 移送の原因である疾病又は負傷により移動することが著しく困難であったこと。
3. 緊急その他やむを得なかったこと。

記載要領

• 「申請者（世帯主）」欄には、世帯主のかたの住所、氏名、マイナンバー（個人番号）、電話番号を記入してください。
• 「被保険者記号番号」欄には、資格確認書や資格情報のお知らせ等に記載されている「記号番号」を記入してください。
• 「療養を受けた被保険者」欄には、療養を受けたかたの氏名、生年月日、マイナンバー（個人番号）、世帯主との続柄を記入してください。
• 「傷病の原因」欄は、該当するものにレ点をつけてください。
• 「振込先」欄には、世帯主のかたの口座の金融機関の名称・支店名、口座の種別、口座番号、口座名義を記入してください。
• 世帯主以外に振込を希望される場合は、「受領委任状」欄の記入が必要です。（「受領委任状」欄は世帯主本人が記入してください。ただし、病気等のやむを得ない事情により世帯主本人が記入できない場合は、世帯主の了承を得たうえで代理人が記入し、世帯主の印を押印してください。）

持参していただくもの

• 医師又は歯科医師の次の事項を記載した意見書
  • 移送を必要と認めた理由（付き添いがあったときは、併せてその付き添いを必要と認めた理由）
  • 移送経路、移送方法、移送年月日
• 領収書又はこれに類する書類
• 国民健康保険の被保険者記号番号がわかるもの
  • 資格確認書や資格情報のお知らせ等
• 運転免許証等の身元確認書類（申請に来庁されるかたのもの）　身元確認書類について詳しくは以下のリンクを参照。
• 世帯主名義の口座が分かるもの
• 世帯主と療養を受けたかたのマイナンバーカード
• 委任状（別世帯のかたが、代理で申請に来庁される場合）

• 証明書の交付申請をするときに必要な本人確認書類のご案内
• 委任状 （PDF 8.1 KB）

申請期限

支払った日の翌日から2年

受付窓口

福祉部 国保年金課（市役所 東庁舎1階 10番窓口）

受付時間

月曜日から金曜日 開庁日の8時30分から17時15分

関連資料

• 国民健康保険　療養費・特別療養費　支給申請書 （PDF 110.8 KB）