国民健康保険 特定疾病療養受療証 再交付申請書案内
申請書手続き案内
申請書名
国民健康保険 特定疾病療養受療証 再交付申請書
内容
既に受け取られた特定疾病療養受療証の再交付の申請をされる際の届書の記入方法です。
受付窓口
福祉部 国保年金課(市役所 東庁舎1階 10番窓口)
受付時間
月曜日から金曜日 開庁日の8時30分から17時15分
記載要領
- 「住所・氏名」欄には、世帯主のかたの住所・氏名を記載し、電話番号を記載してください。
- 「記号番号」欄には、国民健康保険被保険者証の記号番号を記載してください。
- 「被保険者」欄には、対象となるかたの氏名・生年月日・性別を記載し、該当される疾病名に丸を付してください。
- 「再交付を申請する理由」欄には、該当される理由にチェックしてください。
- この申請を代理人のかたが行われる場合には、申請書の下部に、代理人のかたの住所・氏名を記載してください。
持参していただくもの
- 国民健康保険の保険証
- 運転免許証等の身元確認書類(申請に来庁されるかたのもの) →身元確認書類について詳しくはこちら 参照。
お問い合わせ先
福祉部 国保年金課
電話番号:0564-23-6169
関連資料
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