国民健康保険 特定疾病療養受療証 再交付申請書案内

申請書手続き案内

申請書名

国民健康保険 特定疾病療養受療証 再交付申請書

内容

既に受け取られた特定疾病療養受療証の再交付の申請を行う際の届書の記入方法です。

※マイナ保険証を利用されているかたは、マイナ保険証のオンライン資格確認により「特定疾病療養情報」の確認ができることから、再交付は不要です。

記載要領

• 「住所・氏名」欄には、世帯主のかたの住所・氏名・マイナンバー（個人番号）を記載し、電話番号を記載してください。
• 「記号番号」欄には、国民健康保険被保険者証等の記号番号を記載してください。
• 「被保険者」欄には、対象となるかたの氏名・生年月日・マイナンバー（個人番号）を記載し、該当する疾病名に丸を付けてください。
• 「再交付を申請する理由」欄には、該当する理由にチェックしてください。

持参していただくもの

• 国民健康保険の保険証等
  • 被保険者証又は資格確認書
• 運転免許証等の身元確認書類（申請に来庁されるかたのもの） →身元確認書類について詳しくはこちら 参照。

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