健康保険資格等取得（喪失）連絡票案内
最終更新日令和6年12月5日 ｜ ページID 018346
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健康保険資格等取得（喪失）連絡票 |
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| 様式・記載例 |
 連絡票（PDF形式 89キロバイト）【記載例】連絡票（PDF形式 129キロバイト） |
| 内容 | この連絡票は、保険者等（事業所や健康保険組合）が被保険者や被扶養者に発行する資 格等取得（喪失）連絡票の書式例です。保険者等において必要事項の記載された所定の 書式がない場合、こちらを参考にして作成してください。 |
| 提出時期 | 前の保険の喪失日から14日以内 |
| 受付窓口 | 福祉部国保年金課（市役所東庁舎1階10番窓口） 岡崎・大平・東部・岩津・矢作・六ッ美・額田の各支所 |
| 受付時間 | 月曜日から金曜日 開庁日の8時30分から17時15分 |
| 記載要領 | ■事業者のかたが連絡票を記載する場合は、健康保険・共済組合等の資格喪失年月日を確 認して記入してください。退職による喪失の場合、資格喪失年月日は退職日の翌日になります。 ■被扶養者のあったかたは、被扶養者欄も記入してください。 ■社印等を押してください。 |
