健康保険資格等取得（喪失）連絡票案内

健康保険資格等取得（喪失）連絡票

様式・記載例

• 健康保険・厚生年金保険被保険者資格等取得（喪失）連絡票 （PDF 87.7 KB）
• 【記載例】健康保険・厚生年金保険被保険者資格等取得（喪失）連絡票 （PDF 127.8 KB）

内容

この連絡票は、保険者等（事業所や健康保険組合）が被保険者や被扶養者に発行する資格等取得（喪失）連絡票の書式例です。保険者等において必要事項の記載された所定の書式がない場合、こちらを参考にして作成してください。

提出時期

前の保険の喪失日から14日以内

受付窓口

福祉部国保年金課（市役所東庁舎1階10番窓口）
岡崎・大平・東部・岩津・矢作・六ツ美・額田の各支所

受付時間

月曜日から金曜日　開庁日の8時30分から17時15分

記載要領

• 事業者のかたが連絡票を記載する場合は、健康保険・共済組合等の資格喪失年月日を確認して記載してください。退職による喪失の場合、資格喪失年月日は退職日の翌日になります。
• 被扶養者のあったかたは、被扶養者欄も記載してください。