障がい福祉サービス等事業の各申請、届出に関する様式 （障がい児通所支援事業）

各申請、届出に係る様式一覧

申請書・届出書（令和6年6月24日更新）

• 指定（更新）申請書（様式第1号） （Word 48.0 KB）
• 指定障がい児通所支援事業所変更指定申請書（様式第1-2号）  （Word 49.0 KB）
• 他の法律において既に指定を受けている事業等について（様式第1号別紙） （Word 51.5 KB）
• 変更届出書（様式第2号） （Excel 54.5 KB）
• 廃止・休止・再開届出書（様式第3号） （Word 34.5 KB）
• 障がい児通所給付費算定に係る体制等に関する届出書（様式第5号） （Excel 22.7 KB）
• 事業開始届（様式第6号） （Excel 38.0 KB）
• 事業変更届（様式第7号） （Excel 34.5 KB）
• 事業廃止・休止届（様式第8号） （Excel 34.0 KB）

指定に係る記載事項（平成31年3月13日更新）

• 児童発達支援事業所（福祉型児童発達支援センターであるものに限る）の指定に係る記載事項（付表1） （Excel 21.5 KB）
• 児童発達支援事業所（児童発達支援センターであるものを除く。）の指定に係る記載事項（付表2） （Excel 20.1 KB）
• 一体的に管理運営を行う従たる児童発達支援事業所の指定に係る記載事項（付表2-2） （Excel 19.2 KB）
• 医療型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項（付表3） （Excel 21.2 KB）
• 放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項（付表4） （Excel 20.0 KB）
• 一体的に管理運営を行う従たる放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項（付表4-2） （Excel 19.0 KB）
• 保育所等訪問支援事業所の指定に係る記載事項（付表5） （Word 57.5 KB）
• 居宅訪問型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項（付表6） （Excel 18.1 KB）
• 障がい児通所支援事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項（総括表）（付表7－1） （Excel 19.8 KB）
• 障がい児通所支援事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項（総括表）（付表7－2） （Excel 17.5 KB）

参考様式等（令和7年2月6日更新）

• 平面図（参考様式1） （Excel 22.5 KB）
• 設備・備品等一覧表（参考様式2）（平成24年4月1日） （Excel 44.5 KB）
• 経歴書（参考様式3） （Excel 25.0 KB）
• 実務経験証明書（参考様式4） （Excel 73.5 KB）
• 実務経験見込証明書（参考様式5） （Excel 37.0 KB）
• 利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講じる措置の概要（参考様式6） （Excel 34.6 KB）
• サービスの主たる対象者を特定する理由等（参考様式7） （Excel 32.5 KB）
• 児童福祉法第21条の5の15第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式8） （Excel 34.7 KB）
• 建物の構造概要（参考様式10） （Excel 23.0 KB）
• 収支予算書（参考様式11） （Excel 61.5 KB）
• 現にサービスを受けていた者に対する対応記録（参考様式12） （Excel 40.5 KB）
• 事業所一覧表（参考様式13） （Excel 30.5 KB）
• 身体拘束廃止未実施に係る改善計画・改善状況報告（参考様式15） （Excel 47.0 KB）

運営規程の記載例（令和7年3月4日更新）

• 児童発達支援 （Word 50.6 KB）
• 放課後等デイサービス （Word 49.4 KB）
• 保育所等訪問 （Word 42.6 KB）
• 居宅訪問型児童発達支援 （Word 42.0 KB）
• 多機能型事業所（児発・放デイ多機能） （Word 49.8 KB）

その他様式（令和6年1月16日更新）

• 障がい児通所支援事業所の申請調書 （Word 28.2 KB）
• 事業計画書（記載例） （Word 22.7 KB）