障がい福祉サービス等事業の各申請、届出に関する様式 （障がい児通所支援事業）

各申請、届出に係る様式一覧

申請書・届出書（令和6年6月24日更新）

• 指定（更新）申請書（様式第1号） （Word 48.0 KB）
• 指定障がい児通所支援事業所変更指定申請書（様式第1-2号）  （Word 49.0 KB）
• 他の法律において既に指定を受けている事業等について（様式第1号別紙） （Word 51.5 KB）
• 変更届出書（様式第2号） （Excel 54.5 KB）
• 廃止・休止・再開届出書（様式第3号） （Word 34.5 KB）
• 障がい児通所給付費算定に係る体制等に関する届出書（様式第5号） （Excel 22.7 KB）
• 事業開始届（様式第6号） （Excel 38.0 KB）
• 事業変更届（様式第7号） （Excel 34.5 KB）
• 事業廃止・休止届（様式第8号） （Excel 34.0 KB）

指定に係る記載事項（平成31年3月13日更新）

• 児童発達支援事業所（福祉型児童発達支援センターであるものに限る）の指定に係る記載事項（付表1） （Excel 21.5 KB）
• 児童発達支援事業所（児童発達支援センターであるものを除く。）の指定に係る記載事項（付表2） （Excel 20.1 KB）
• 一体的に管理運営を行う従たる児童発達支援事業所の指定に係る記載事項（付表2-2） （Excel 19.2 KB）
• 医療型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項（付表3） （Excel 21.2 KB）
• 放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項（付表4） （Excel 20.0 KB）
• 一体的に管理運営を行う従たる放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項（付表4-2） （Excel 19.0 KB）
• 保育所等訪問支援事業所の指定に係る記載事項（付表5） （Word 57.5 KB）
• 居宅訪問型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項（付表6） （Excel 18.1 KB）
• 障がい児通所支援事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項（総括表）（付表7－1） （Excel 19.8 KB）
• 障がい児通所支援事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項（総括表）（付表7－2） （Excel 17.5 KB）

参考様式等（令和7年2月6日更新）

• 平面図（参考様式1） （Excel 22.5 KB）
• 設備・備品等一覧表（参考様式2）（平成24年4月1日） （Excel 44.5 KB）
• 経歴書（参考様式3） （Excel 25.0 KB）
• 実務経験証明書（参考様式4） （Excel 73.5 KB）
• 実務経験見込証明書（参考様式5） （Excel 37.0 KB）
• 利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講じる措置の概要（参考様式6） （Excel 34.6 KB）
• サービスの主たる対象者を特定する理由等（参考様式7） （Excel 32.5 KB）
• 児童福祉法第21条の5の15第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式8） （Excel 34.7 KB）
• 建物の構造概要（参考様式10） （Excel 23.0 KB）
• 収支予算書（参考様式11） （Excel 61.5 KB）
• 現にサービスを受けていた者に対する対応記録（参考様式12） （Excel 40.5 KB）
• 事業所一覧表（参考様式13） （Excel 30.5 KB）
• 身体拘束廃止未実施に係る改善計画・改善状況報告（参考様式15） （Excel 47.0 KB）

加算の届出に関する書類（令和7年3月4日更新）

• （別紙1）障害児通所給付費の算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月～） （Excel 121.3 KB）
• （別紙2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【児童福祉法】 （Excel 48.9 KB）
• 別紙3～10（令和6年4月1日） （Excel 80.9 KB）

別紙3 報酬算定区分に関する届出書（児童発達支援）

別紙3-1 医療的ケア区分に応じた基本報酬の算定に関する届出書

別紙4 児童指導員等加配加算に関する届出書

別紙5 福祉専門職員配置等加算に関する届出書

別紙6-1 強度行動障がい児支援加算に関する届出書

別紙6-2 強度行動障がい児支援加算に関する届出書

別紙7　看護職員加配加算に関する届出書

別紙8　送迎加算に関する届出書（重症心身障がい児・医療的ケア児）

別紙9　延長支援加算に関する届出書

• 別紙11～22（令和7年4月1日） （Excel 77.1 KB）

別紙13　訪問支援員に関する届出書

別紙14　共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算に関する届出書

別紙15　栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書

別紙16　食事提供加算届出書

別紙17-1　専門的支援体制加算に関する届出書

別紙17-2　専門的支援実施加算に関する届出書

別紙18　中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算に関する届出書

別紙19　視覚・聴覚・言語機能障がい児支援加算に関する届出書

別紙20　人工内耳装用児支援加算に関する届出書

別紙21　個別サポート加算（1）に関する届出書

別紙22　支援プログラムの公表状況に関する届出書（令和7年3月4日追加）

• 別紙58～77（令和6年4月1日） （Excel 80.3 KB）

別紙58　体制加算に関する届出書（相談支援事業所）

別紙65　ピアサポート体制加算に関する届出書

別紙68　主任相談支援専門員配置加算に関する届出書

別紙73　地域生活支援拠点等機能強化加算に関する届出書

別紙74　地域生活支援拠点等に関連する加算の届出

別紙77　入浴支援加算に関する届出書

運営規程の記載例（令和7年3月4日更新）

• 児童発達支援 （Word 50.6 KB）
• 放課後等デイサービス （Word 49.4 KB）
• 保育所等訪問 （Word 42.6 KB）
• 居宅訪問型児童発達支援 （Word 42.0 KB）
• 多機能型事業所（児発・放デイ多機能） （Word 49.8 KB）

その他様式（令和6年1月16日更新）

• 障がい児通所支援事業所の申請調書 （Word 28.2 KB）
• 事業計画書（記載例） （Word 22.7 KB）