土壌汚染対策法の様式集

土壌汚染対策法（平成31年4月1日から）

届出前に一度ご相談ください。手引きは以下のリンクをご覧ください。

• 手引き （PDF 15.3 MB）

掲載の無い様式については、ご相談時に提供致します。

• 様式第1　土壌汚染状況調査結果報告書 （Word 42.0 KB）
• 様式第1　土壌汚染状況調査結果報告書 （PDF 55.8 KB）
• 様式第1　土壌汚染状況調査結果報告書　記載例 （PDF 94.3 KB）
• 様式第2　特定有害物質の種類の通知申請書 （Word 37.0 KB）
• 様式第2　特定有害物質の種類の通知申請書 （PDF 49.7 KB）
• 様式第3　土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 （Word 37.5 KB）
• 様式第3　土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 （PDF 6.3 KB）
• 様式第3　土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書　記載例 （PDF 81.9 KB）
• 様式第4　承継届出書 （Word 36.0 KB）
• 様式第4　承継届出書 （PDF 46.0 KB）
• 様式第5　土地利用方法変更届出書 （Word 37.5 KB）
• 様式第5　土地利用方法変更届出書 （PDF 45.7 KB）
• 様式第6　一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 （Word 22.1 KB）
• 様式第6　一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 （PDF 53.6 KB）
• 様式第6　一定の規模以上の土地の形質の変更届出書　記載例1 （PDF 84.1 KB）
• 様式第6　一定の規模以上の土地の形質の変更届出書　記載例2 （PDF 87.6 KB）
• 様式第6　一定の規模以上の土地の形質の変更届出書　手引書 （PDF 5.3 MB）
• 様式第7　土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条、4条関係） （Word 25.1 KB）
• 様式第7　土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条、4条関係） （PDF 60.1 KB）
• 様式第8　土壌汚染状況調査結果報告書（法第5条関係） （Word 21.1 KB）
• 様式第8　土壌汚染状況調査結果報告書（法第5条関係） （PDF 53.3 KB）
• 様式第9　汚染除去等計画書（新規・変更） （Word 33.1 KB）
• 様式第9　汚染除去等計画書（新規・変更） （PDF 74.3 KB）
• 様式第10　工事完了報告書 （Word 22.0 KB）
• 様式第10　工事完了報告書 （PDF 59.9 KB）
• 様式第11　実施措置完了報告書 （Word 21.4 KB）
• 様式第11　実施措置完了報告書 （PDF 50.0 KB）
• 様式第12　帯水層の深さに係る確認申請書 （Word 34.5 KB）
• 様式第12　帯水層の深さに係る確認申請書 （PDF 51.1 KB）
• 様式第13　指示措置等と一体としておこなわれる土地の形質の変更の確認申請書 （Word 19.4 KB）
• 様式第13　指示措置等と一体としておこなわれる土地の形質の変更の確認申請書 （PDF 52.7 KB）
• 様式第14　地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 （Word 20.2 KB）
• 様式第14　地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 （PDF 70.6 KB）
• 様式第15　形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 （Word 20.5 KB）
• 様式第15　形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 （PDF 60.5 KB）
• 様式第16　施行管理方針に係る確認申請書（変更届出書） （Word 31.9 KB）
• 様式第16　施行管理方針に係る確認申請書（変更届出書） （PDF 53.6 KB）
• 様式第17　施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書 （Word 20.8 KB）
• 様式第17　施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書 （PDF 60.5 KB）
• 様式第18　施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書 （Word 20.1 KB）
• 様式第18　施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書 （PDF 52.1 KB）
• 様式第19　施行管理方針の廃止届出書 （Word 16.4 KB）
• 様式第19　施行管理方針の廃止届出書 （PDF 50.5 KB）
• 様式第20　指定の申請書 （Word 36.0 KB）
• 様式第20　指定の申請書 （PDF 46.5 KB）
• 様式第24　要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書 （Word 20.5 KB）
• 様式第24　要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書 （PDF 51.8 KB）
• 様式第25　搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 （Word 36.5 KB）
• 様式第25　搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 （PDF 58.1 KB）
• 様式第26　汚染土壌の区域外搬出届出書 （Word 21.1 KB）
• 様式第26　汚染土壌の区域外搬出届出書 （PDF 55.6 KB）
• 様式第27　汚染土壌の区域外搬出変更届出書 （Word 36.5 KB）
• 様式第27　汚染土壌の区域外搬出変更届出書 （PDF 47.2 KB）
• 様式第28　非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 （Word 20.7 KB）
• 様式第28　非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 （PDF 57.7 KB）
• 様式第30　搬出汚染土壌の運搬（処理）状況確認届出書 （Word 40.0 KB）
• 様式第30　搬出汚染土壌の運搬（処理）状況確認届出書 （PDF 53.2 KB）

汚染土壌処理業（平成31年4月1日から）

• 様式第1　汚染土壌処理業許可申請書 （Word 24.7 KB）
• 様式第1　汚染土壌処理業許可申請書 （PDF 77.2 KB）
• 様式第2　汚染土壌処理業に係る変更許可申請書 （RTF 96.6 KB）
• 様式第2　汚染土壌処理業に係る変更許可申請書 （PDF 51.7 KB）
• 様式第3　汚染土壌処理業変更届出書 （Word 15.9 KB）
• 様式第3　汚染土壌処理業変更届出書 （PDF 6.7 KB）
• 様式第4　汚染土壌処理業に係る休止・廃止・再開届出書 （RTF 87.3 KB）
• 様式第4　汚染土壌処理業に係る休止・廃止・再開届出書 （PDF 48.1 KB）
• 様式第5　廃止措置実施報告書 （RTF 66.2 KB）
• 様式第5　廃止措置実施報告書 （PDF 46.4 KB）
• 様式第6　汚染土壌処理業譲渡譲受承認申請書 （Word 66.0 KB）
• 様式第6　汚染土壌処理業譲渡譲受承認申請書 （PDF 55.7 KB）
• 様式第7　合併・分割承認申請書 （Word 47.0 KB）
• 様式第7　合併・分割承認申請書 （PDF 54.2 KB）
• 様式第8　相続承認申請書 （Word 57.5 KB）
• 様式第8　相続承認申請書 （PDF 55.5 KB）
• 様式第10　許可証書換え申請書 （Word 33.0 KB）
• 様式第10　許可証書換え申請書 （PDF 44.7 KB）

土地利用状況報告書

• 様式　土地利用状況報告書 （Word 31.0 KB）