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障がい福祉サービス等事業の各申請、届出に関する様式について(障がい福祉サービス事業・相談支援事業)

最終更新日令和8年3月6日 | ページID 011257

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各申請、届出に係る様式一覧

申請書・付表 ・届出書(令和8年3月1日更新)

  • 指定(更新)申請書及び付表(別紙様式第1号,付表1~20)(エクセル形式:55KB)
  • 他の法律において既に指定を受けている事業等について(様式第1号別紙)(エクセル形式:30KB)
  • 変更届出書(別紙様式第2号)(エクセル形式:47KB)
  • 廃止・休止・再開届出書(別紙様式第3号)(エクセル形式 43キロバイト)
  • 指定辞退届出書(様式第4号)(エクセル形式:27KB)
  • 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(様式第5号)(エクセル形式:77KB)
  • 事業開始届(様式第6号)(エクセル形式 38キロバイト)
  • 事業変更届(様式第7号)(エクセル形式 35キロバイト)

標準様式・参考様式(令和8年3月1日更新)

  • 指定障がい福祉サービスの主たる対象者を特定する理由書(標準様式1)(エクセル形式 33キロバイト)
  • 利用者(入所者)又はその家族からの苦情を解決するために講じる措置の概要(標準様式2)(エクセル形式 41キロバイト)
  • 誓約書(標準様式3)(エクセル形式:26KB)
  • 平面図(参考様式1)(エクセル形式:19KB)
  • 設備・備品等一覧表(参考様式2)(エクセル形式:26KB)
  • 経歴書(参考様式3)(エクセル形式:21KB)
  • 実務経験証明書(参考様式4)(エクセル形式:44KB)
  • 実務経験見込証明書(参考様式5)(エクセル形式:35KB)
  • 建物の構造概要(参考様式10)(エクセル形式:18KB)
  • 収支予算書(参考様式11)(エクセル形式:62KB)
  • 現にサービスを受けていた者に対する対応記録(参考様式12)(エクセル形式:41KB)
  • 事業所一覧表(参考様式13)(エクセル形式:31KB)
  • 協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要(参考様式14)(エクセル形式:31KB)
  • 身体拘束廃止未実施に係る改善計画・改善状況報告(参考様式15)(エクセル形式 44キロバイト)

加算の届出に関する書類(令和8年3月1日更新)

  • 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(様式第5号)(エクセル形式:77KB)
  • 加算届別紙(別紙1~別紙94)(R8.03.01)エクセル形式 1,330キロバイト)

勤務形態一覧表

  • 【訪問系】勤務形態一覧表(エクセル形式 79キロバイト)
  • 【日中支援型GH】勤務形態一覧表(エクセル形式 126キロバイト)
  • 【就労系・施設外就労】勤務形態一覧表(エクセル形式 63キロバイト)
  • 【その他】勤務形態一覧表(エクセル形式 65キロバイト)

運営規程の記載例(令和7年8月1日更新)

  • 居宅介護等
  • 生活介護
  • 短期入所
  • 自立訓練(機能訓練)
  • 自立訓練(生活訓練)
  • 就労移行支援
  • 就労継続支援A型
  • 就労継続支援B型
  • 就労定着支援
  • 共同生活援助
  • 共同生活援助(日中サービス支援型)
  • 多機能事業所
  • 相談支援事業
  • 就労選択支援

その他様式(令和7年8月1日更新)

定員超過利用減算確認表(参考)(エクセル形式:222KB)

就労継続支援A型 利用者の利用時間に応じた減算算定シート(参考)(エクセル形式:80KB)

標準利用期間超過減算管理票(参考)(エクセル形式:30KB)

平均利用者数算定シート(参考)(エクセル形式:46KB)

計画・障がい児相談支援各種加算 標準様式(参考)(エクセル形式:88KB)

地域体制強化共同支援 記録書(参考)(PDF形式:120KB)

体験利用支援 記録書(参考)(PDF形式:139KB)

支援計画シート・支援手順書兼記録用紙(参考)(ワード形式 54キロバイト)

障がい福祉サービス等事業所の申請調書(ワード形式 33キロバイト)

事業計画書(記載例)(ワード形式 57キロバイト)

 

 

お問い合わせ先

障がい福祉課施策係(事業所指定関係)

電話番号 0564-23-6165 | ファクス番号 0564-25-7650 | メールフォーム

〒444-8601岡崎市十王町2丁目9番地(福祉会館1階)

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