障がい福祉サービス事業・相談支援事業の各申請、届出に関する様式について
最終更新日令和7年3月4日 ｜ ページID 011257
各申請、届出に係る様式一覧
申請書・届出書（令和6年6月24日更新）
指定（更新）申請書（様式第1号）（エクセル形式：55KB）- 特定障がい福祉サービス事業所指定障がい者支援施設変更指定申請書（様式第1-2号）（エクセル形式：43KB）
他の法律において既に指定を受けている事業等について（様式第1号別紙）（エクセル形式：30KB）- 変更届出書（様式第2号）（エクセル形式：47KB）
- 廃止・休止・再開届出書（様式第3号）（エクセル形式 43キロバイト）
- 指定辞退届出書（様式第4号）（エクセル形式：27KB）
- 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（様式第5号）（エクセル形式：77KB）
- 事業開始届（様式第6号）（エクセル形式 38キロバイト）
- 事業変更届（様式第7号）（エクセル形式 35キロバイト）
- 事業廃止・休止届（様式第8号）（エクセル形式 34キロバイト）
- 指定特定・障がい児相談支援事業者指定（更新）申請書（様式第9号）（エクセル形式：34KB）
指定に係る記載事項（令和3年4月5日更新）
- 居宅介護事業者等の指定（更新）に係る記載事項（付表1）（エクセル形式 59キロバイト）
- 居宅介護事業等を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（付表1-2）（エクセル形式 76キロバイト）
- 療養介護事業者の指定（更新）に係る記載事項（付表2）（エクセル形式 66キロバイト）
- 生活介護事業者の指定（更新）に係る記載事項（付表3）（エクセル形式 73キロバイト）
- 一体的に管理運営を行う従たる生活介護事業所の指定（更新）に係る記載事項（付表3-2）（エクセル形式 67キロバイト）
- 短期入所事業者の指定（更新）に係る記載事項（付表5）（エクセル形式 77キロバイト）
- 重度障がい者等包括支援事業者の指定（更新）に係る記載事項（付表6）（エクセル形式 46キロバイト）
- 共同生活介護事業者（ケアホーム）・共同生活援助事業者（グループホーム）の指定（更新）に係る記載事項（付表7）（エクセル形式 103キロバイト）
- 障がい者支援施設の指定（更新）に係る記載事項（付表8その1）（エクセル形式 73キロバイト）
- 昼間実施サービス及び施設入所支援に係る記載事項（付表8その2）（エクセル形式：38KB）
- 障がい者支援施設の従事者の職種及び員数に係る記載事項（付表8その3）（エクセル形式：34KB）
- 自立訓練（機能訓練）事業者の指定（更新）に係る記載事項（付表9）（エクセル形式 49キロバイト）
- 一体的に管理運営を行う従たる自立訓練（機能訓練）事業所の指定に係る記載事項（付表9-2）（エクセル形式 46キロバイト）
- 自立訓練（生活訓練）事業者の指定（更新）に係る記載事項（付表10）（エクセル形式 73キロバイト）
- 一体的に管理運営を行う従たる自立訓練（生活訓練）事業所の指定に係る記載事項（付表10-2）（エクセル形式 45キロバイト）
- 就労移行支援事業者の指定（更新）に係る記載事項（付表11）（エクセル形式 72キロバイト）
- 一体的に管理運営を行う従たる就労移行事業所の指定に係る記載事項（付表11-2）（エクセル形式 61キロバイト）
- 就労継続支援事業者の指定（更新）に係る記載事項（付表12）（エクセル形式 72キロバイト）
- 一体的に管理運営を行う従たる就労継続事業所の指定に係る記載事項（付表12-2）（エクセル形式 63キロバイト）
- 障がい福祉サービス事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項（総括表）（付表13その1）（エクセル形式 66キロバイト）
- 障がい福祉サービス事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項（付表13その2）（エクセル形式：33KB）
- 指定一般相談支援事業者の指定（更新）に係る記載事項（付表14）（エクセル形式 54キロバイト）
- 指定特定相談支援事業者及び指定障がい児相談支援事業者の指定（更新）に係る記載事項（付表15）（エクセル形式 45キロバイト）
- 就労定着支援の指定に係る記載事項（付表16-1）（エクセル形式 18キロバイト）
- 一般就労移行実績（付表16-2）（エクセル形式：22KB）
- 自立生活援助事業所の指定に係る記載事項（付表17）（エクセル形式 17キロバイト）
参考様式等（令和7年2月6日更新）
- 平面図（参考様式1）（エクセル形式：19KB）
- 設備・備品等一覧表（参考様式2）（エクセル形式：26KB）
- 経歴書（参考様式3）（エクセル形式：21KB）
- 実務経験証明書（参考様式4）（エクセル形式：44KB）
- 実務経験見込証明書（参考様式5）（エクセル形式：35KB）
- 利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講じる措置の概要（参考様式6）（エクセル形式 41キロバイト）
- 指定障がい福祉サービスの主たる対象者を特定する理由書（参考様式7）（エクセル形式 33キロバイト）
- 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式8）（エクセル形式：26KB）
- 建物の構造概要（参考様式10）（エクセル形式：18KB）
- 収支予算書（参考様式11）（エクセル形式：62KB）
- 現にサービスを受けていた者に対する対応記録（参考様式12）（エクセル形式：41KB）
- 事業所一覧表（参考様式13）（エクセル形式：31KB）
- 協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要（参考様式14）（エクセル形式：31KB）
- 身体拘束廃止未実施に係る改善計画・改善状況報告（参考様式15）（エクセル形式 44キロバイト）
加算の届出に関する書類（令和6年12月2日更新）
- （別紙1）体制等状況一覧表（令和6年6月～）（エクセル形式 619キロバイト）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問系）（別紙2）（エクセル形式 78キロバイト）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（日中支援型GH）（別紙2）（エクセル形式 126キロバイト）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（施設外就労）（別紙2）（エクセル形式 63キロバイト）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（その他）（別紙2）（エクセル形式 65キロバイト）
- （別紙3）特定事業所加算に係る届出書(R6.04.01)（エクセル形式 141キロバイト）
- （別紙4～10）(R6.04.01)（エクセル形式 60キロバイト）
別紙4 人員配置体制加算に関する届出書（生活介護・療養介護）
別紙6 延長支援加算体制届出書
別紙7 福祉専門職員配置等加算に関する届出書
別紙8 食事提供体制加算に係る届出書
別紙9 送迎加算
別紙10-1 視覚・聴覚言語障がい者支援体制加算（1）に関する届出書
別紙10-2 視覚・聴覚言語障がい者支援体制加算（2）に関する届出書
別紙11 緊急短期入所体制確保加算に関する届出書
別紙12 重度障がい者の状況（施設入所支援）
別紙13 夜勤職員配置体制加算に関する届出書（施設入所支援）
別紙14 夜間看護体制加算に関する届出書（施設入所支援）
別紙15 人員配置体制加算に関する届出書（共同生活援助）
別紙15別添参考様式 人員配置体制確認表
参考表
別紙16 （共同生活援助）夜間支援等体制加算届出書
別紙17 夜間防災体制・緊急時支援体制加算届出書
別紙18 自立生活支援加算（3）に関する届出書（移行支援住居の届出）
別紙18 移行支援住居におけるサービス管理責任者 配置数算
別紙19 通勤者生活支援加算に係る体制（共同生活援助事業所）
別紙20 短期滞在及び精神障がい者退院支援施設に係る体制
別紙21 常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算に係る届出書
別紙22 地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る体制 （宿泊型自立訓練事業所）
別紙23 （宿泊型自立訓練） 夜間支援等体制加算届出書
別紙24 実務経験及び研修証明書
別紙26 施設外支援実施状況（移行準備支援体制加算（Ｉ）に係る届出書）
別紙28 障がい基礎年金1級を受給する利用者の状況（重度障がい者支援体制加算に係る届出書）
別紙29 目標工賃達成指導員対象施設の配置状況
別紙31 平均障がい支援区分の算出
別紙32 地域生活移行個別支援特別加算に係る状況
別紙33 医療連携体制加算（9）（短期入所・（7）（共同生活援助）に関する届出書
別紙34 重度障がい者支援加算に関する届出書（短期入所）
別紙35 重度障がい者支援加算に関する届出書（生活介護・施設入所支援）
別紙37 重度障がい者支援加算に関する届出書（共同生活援助）
別紙39 重度障がい者支援加算に関する届出書（生活介護）
別紙40 就労移行支援体制加算に関する届出書
別紙41 サービス管理責任者配置等加算に関する届出書
別紙42 福祉専門職員配置等に関する届出書（共生型短期入所）（別紙42）（エクセル形式：15KB）
別紙44 （共同生活援助）夜間支援等体制加算届出書
別紙44-2 夜勤職員加配加算に関する届出書
別紙45 精神障がい者地域移行特別加算に関する届出書
別紙46 強度行動障がい者地域移行特別加算に係る届出書
別紙47 個別計画訓練支援加算に係る届出書
別紙48 社会生活支援特別加算に係る届出書
別紙50 就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書
別紙50-2 就労定着者の状況
別紙51 就労継続支援Ａ型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書
別紙51-2 就労継続支援Ａ型事業所におけるスコア表（全体）
別紙51-3 就労移行支援Ａ型事業所におけるスコア表（実績）
別紙52 賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書
別紙53 就労継続支援Ｂ型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書
別紙54 就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書
別紙54-2 就労継続者の状況
別紙54-3 就労継続者の状況（新規指定の場合）
別紙55 就労定着実績体制加算に関する届出書
別紙56 地域移行支援サービス費（1）（2）に係る届出書
別紙58 体制加算に係る届出書（相談支援事業所）
別紙59 就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（就労移行支援サービス費（2））
別紙59-2 就労定着者の状況（就労移行支援（養成）に係る基本報酬の算定区分に関する届出書）
別紙61-1 ピアサポート実施加算に関する届出書（共同生活援助）
別紙61-2 ピアサポート実施加算に関する届出書（自立訓練、就労継続支援B型）
別紙61-3 退去後ピアサポート実施加算に関する届出書
別紙62 医療的ケア対応支援加算に関する届出書
別紙63 強度行動障がい者体験利用加算に係る届出書
別紙64 居住支援連携体制加算に関する届出書
別紙65 ピアサポート体制加算に関する届出書（相談支援）
別紙66 機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障がい児支援利用援助費に関する届出書
別紙67 機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障がい児支援利用援助費に関する届出書（複数の指定特定（障がい児）相談支援事業所により一体的に管理運営を行う場合）
別紙68 主任相談支援専門員配置加算に係る届出書
別紙69-1 リハビリテーション加算に関する届出書（生活介護）
別紙69-2 リハビリテーション加算に関する届出書（自立訓練（機能訓練））
別紙70 高次脳機能障がい者支援体制加算に関する届出書
別紙71 障がい者支援施設等感染対策向上加算に関する届出書
別紙72 地域移行支援体制加算に関する届出書
別紙73 地域生活支援拠点等機能強化加算に関する届出書
別紙74 地域生活支援拠点等に関連する加算の届出書
別紙75 地域生活支援拠点等機能加算に関する届出書
別紙76 通院支援加算に関する届出書
別紙77 入浴支援加算に関する届出書
別紙78 目標工賃達成加算に関する届出書（R6.6.24更新）
運営規程の記載例（令和7年3月4日更新）
居宅介護等- 生活介護
- 短期入所
- 自立訓練（機能訓練）
- 自立訓練（生活訓練）
- 就労移行支援
- 就労継続支援A型
- 就労継続支援B型
- 就労定着支援
- 共同生活援助
- 共同生活援助（日中サービス支援型）
- 多機能事業所
- 相談支援事業
その他様式（令和6年7月11日更新）
就労継続支援A型 利用者の利用時間に応じた減算算定シート（参考）（エクセル形式：80KB）
標準利用期間超過減算管理票（参考）（エクセル形式：30KB）
計画・障がい児相談支援各種加算 標準様式（参考）（エクセル形式：88KB）
地域体制強化共同支援 記録書（参考）（PDF形式：120KB）
支援計画シート・支援手順書兼記録用紙（参考）（ワード形式 54キロバイト）
日中活動系サービス事業所の申請調書（ワード形式 29キロバイト）
